Vision. Устройство за очи
www.eye-focus.ru
Субективни и обективни методи на изследване за настаняване. Хватова Наталия Владимировна
Субективни и обективни методи за изследване на акомодацията.
Хватова Наталия Владимировна
Д-р, главен лекар на офталмологичната клиника „Оптикор“, Иваново.
Здравейте скъпи лекари.
Аз отлично разбирам, че тук са се събрали професионалисти. И вие изследвате настаняването с методите, на които са ни учили. Въпреки това искам да повторя, говорим и разбера още веднъж колко правилно правим всичко, диагностицираме определени видове настаняване, тъй като има много от тях и всеки изисква индивидуално лечение и корекция.
И в списъка на ICD-10 - това е само един елемент H52.5.
Нашите знания бяха извлечени от добре уважавани източници, но имаше малко от тях. И се натрупаха достатъчно въпроси.
През последните години работата на ESAR, Експертния съвет за настаняване и пречупване, се оказа на помощ, публикува се Ръководството за настаняване, буквално пробив в научната тема за настаняване. Бяха проведени 4 глобални конференции по темата за настаняване в Ярославъл, повдигнати и дискутирани бяха много противоречиви въпроси, а практичен офталмолог имаше някаква яснота в главата си.
Аз съм практичен офталмолог и днес ще говоря за техниките и методите, които използваме в амбулаторното отделение. И тези бюлетини, които получаваме, ни помагат да решим натрупаните спорни въпроси..
Чуждестранната работа също ни помага в нашата работа, ръководството на Мичъл Шейман ни позволява да разберем дълбоко тази тема..
Класификацията на разстройствата на настаняването е добре известна. Дуейн е първият, който го въведе в началото на 20 век. Тя не се е променила много и все още се използва. Нашият руски експертен съвет по настаняване и пречупване идентифицира следните форми на нарушения в настаняването, а най-честите нарушения са PINA (обичайно прекомерен стрес при настаняване), спазъм при настаняване, слабост на настаняването и пареза (парализа) на настаняването.
Фактори, които са от решаващо значение за диагностицирането на различни форми на нарушения на акомодацията, са ни добре познати. На първо място, това, разбира се, е анамнеза и дълго време бяхме диагностицирани чрез анамнеза. Питаме природата на живота, наследствеността, проявлението. И обикновено бяха изследвани два параметъра - обемите на относително и абсолютно настаняване. В международната практика обаче са необходими много повече критерии за идентифициране на нарушенията.
Ето, виждаме ги, горната линия. И когато зададох въпроса - „Възможно ли е да пожертвам някой предмет?“ те ми отговориха: „Не, това ще бъде груба грешка, няма да разберете“.
Но ако погледнете внимателно тези тестове - като цяло, ние ги правим. Просто не се групирайте в темата за настаняването. Ясно е защо има толкова много критерии. Защото освен чисто акомодационни нарушения в тази класификация, седем точки са нарушения на конвергенцията.
И това е много важно, тъй като близкото зрение не е само промяна в пречупващата сила на окото. Освен това е сближаване и има много нарушения.
Рутинните методи за изучаване на настаняването, с които започваме и ги правим задължително - това е обемът на абсолютно настаняване.
Обемът на абсолютното настаняване е разликата в пречупването на едното око, когато се инсталира в най-близките и по-нататъшните точки на ясно виждане, изразено в диоптри.
Значи амплитудата. Push-up тест. Всички го познаваме. Пълна корекция. Поставяме владетеля на храма, вземаме тестовия обект, отговарящ на № 7 според таблицата на Сивцев и водим по линията към окото, докато изображението се размие. Измерваме това разстояние, превеждаме го в диоптри. Повторете три пъти. Направете същото с другото око..
Какви са клопки? Защо не харесваме този тест в детската практика? Защото той е много субективен. Заоблачено-не замъглено, как да разбера, особено когато е малък пациент? И втората точка е пълна оптична корекция. Ако е недостатъчно или повторно коригирано, тогава ще има съвсем различна амплитуда. Следователно, първо разглеждаме ясно пречупването, едва след това изтласкването.
Каква е основната клопка тук? Субективно. Ясно е, че Лера е съзнателно момиче и не ни заблуждава, но ние сме изправени пред факта, че разстройствата на настаняването са много малки и наблюдаваме настаняване при деца на 3-4-5 години. По време на теста не само заспиват, но и могат да лежат. Следователно, как мога да изляза? Опитваме се да разгледаме ширината на зеницата, ако тя се е стеснила, тогава настаняването вече не работи. Но е добре, ако ирисът е син. На кафяви ириси - много субективни. Следователно ние се опитваме повече от една година да разгледаме настаняването по метода на проксиметрията.
Изградихме „Шаповалов проксиметър“, чието описание е в много трудове на Института по очни болести, наречени на Хелмхолц и въоръжени с владетели, ние работим само с тях. Тестът, въртящият се пръстен на Landolt, който съответства на зрителна острота 0,7 за близки, се поставя пред окото на разстояние от 2 см и бавно, бавно се отдалечаваме от окото, докато зрението не стане ясно, когато детето ни каже: „Спрете. Виждам “и казва в коя посока е насочена прекъсването на пръстена. 3 пъти повтаряме теста, извеждаме средноаритметичната стойност, това е най-близката точка на ясен изглед.
За да контролираме по-нататъшната ясна гледна точка в случай на лека хиперопия, еметропия и късогледство, поставяме редуцираща леща +3, тъй като не можем да бягаме до безкрайност. И също се придвижваме от разстояние до близо до момента, в който пациентът казва: „Спри. Виждам ”и също повтарям три пъти. Разликата между най-близката и по-нататъшна ясна визия е обемът на абсолютно настаняване.
Измерванията се извършват отделно на всяко око монокулярно..
Какво е удобната проксиметрия? Първо, тя е обективна. Детето показва в коя посока е счупен пръстенът. Трудно е да се изневери Второ, ние гледаме на най-близката точка не от далеч, както при теста за лицеви опори, а от близо до разстоянието. Докторската работа на Скалд Львович Шаповалов просто ни показа, че най-близката точка и обем на настаняване е по-добре проследена точно когато обектът отиде от близо до далеч.
И ние виждаме не само позицията на най-близката точка на ясен изглед, в проксиметрията виждаме и позицията на следващата точка на ясен изглед. Това е важен диагностичен критерий за много форми на нарушения на акомодацията. И тук е много ясно, конкретно и повтарящо се, както в никой друг тест.
Следващият рутинен тест, който правим всичко, е да измерим количеството на относителното настаняване. Обемът на относителното настаняване е разликата в пречупването при условия на максимален стрес и релаксация на акомодацията с бинокуларна фиксация на неподвижен обект. Тоест, настаняването е относително към конвергенцията. И тук сме сигурни, че наблюдаваме както отрицателната, така и положителната част. Отрицателната част на относителното настаняване е използваната част, колко е прибрано детето, докато гледа на разстояние от разстояние до изпитвания обект, на разстояние 33 см. Тоест, това вече е изразходвало. Положителната, неизразходна част от обема на относителното настаняване е тази част, която потенциално би могла да се изразходва, ако приближим този обект до носа. Тя се измерва съответно с минус очила. Техниката е проста, но изисква стриктно спазване на всички условия. В условия на пълна корекция за разстоянието, с отворени две очи, на разстояние 33 см, текст № 4. Молим ви да прочетете детето на глас и да определите последния обектив, с който е възможно четене. Отрицателната част се измерва с положителни лещи, положителната - с минус лещи.
Какви са клопките тук? Има ги много. Най-важното е контролът върху бинокулярността. Трябва да сме сигурни, че детето гледа с две очи. Или трябва майсторски да скочите надолу и да погледнете позицията на очите му, или трябва да разберете, че ако едно дете чете текст при минуси над възрастта, веднага щом прочете -5, това е всичко, ние вече не изглеждаме относително, а абсолютно настаняване. В същото време винаги изпреварвам себе си и ако той чете в -6-7, тогава е ясно, че не проведохме правилно този тест.
И втората клопка. Може би по-рязко от първото. В чужбина те смятат, че ние гледаме на относително настаняване в Русия като цяло е погрешно. Тъй като можете да го гледате само на фороптера и смяната на стъклото е моментална. Веднага щом извадихме чашата, пациентът „се приготви“ - това е всичко. Не е ясно какво сме измерили. Вярвам, че сме „закачили” да сменяме очилата бързо, защото ни е трудно да сложим например петгодишно дете във фороптер, а не навсякъде, където са.
В съответствие с резултатите сравняваме с възрастовите норми. Поставяме всички такива таблетки под чашата или ги знаем наизуст или можем да ги изведем по метод на изчисление (петнадесет изваждаме една четвърт от възрастта).
Най-близката гледна точка. Също така в началото всичко е много просто. Гледаме бинокулярно, без корекция или с корекция за близо, ако пациентът има нужда от това. Ние определяме на какво разстояние визуалният обект (върхът на химикалка например), когато се приближава до страната на окото, започва да се удвоява или едното око се отклонява от оста, т.е. стига да се поддържа синтезът.
Изглежда, че е прост метод, но изглежда, че го правим погрешно. Защото за един или дори три пъти няма да определим точно най-близката точка на ясното виждане и няма да разкрием слабостта на конвергенцията и според някои доклади тя представлява 8% от всички деца.
Предполага се, че визуалният обект се приближава до окото 5-10 пъти и се смята, че ако разликата между измерванията е до 2 см, това е норма на конвергенция. Ако повече от 4 - това е слабо сближаване.
Важно е какъв стимул правим. Стимулът за настаняване - винаги подценява конвергенцията. Малко фенерче - показва по-ясно. Американците обикновено провеждат тест за скачане (това е, когато поставим два теста на разстояние 6 см и 15 см и „скок“), тогава нарушението на конвергенцията се открива веднага и много повече, отколкото мислим в началото.
Следователно тестът изглежда елементарен, но трябва да го направите много компетентно, тъй като е много важен за установяване на нарушения на конвергенцията.
Отиваме по-нататък. Тест за пещерняк. Изследването на вергенцията. Знаем, че Cover-test може да бъде еднопосочен и променлив..
Едностранчиво ни позволява да различаваме форията от тропията, когато се фокусираме върху отвореното око, когато затворът е от друга страна, наличието на коригиращи движения върху отвореното око ни говори за тропията.
Редуването ни позволява да разберем посоката и значението на форията. Основното условие на този етап е бързо да преместите затвора пред очите, като не ви позволява да гледате бинокулярно! Ще видим коригиращите движения на очите, чрез които ще оценим тази или онази фория.
Стойността на форията определяме само при призматичните диоптри. Не пишем: - „Нула. Инсталиране вътре. " И какво? Колко? Ще бъде правилно да се опише например форията: - "Exo, 5 призми, близо, далеч и т.н.". Това ни позволява не само да се разбираме, но и да проследим динамиката на форията..
Нормата не е орто. Норма при хората: 1 екзо в далечината, 3 екзо в близост. Обикновено пациентът е леко недокрит, както и недостатъчно приспособим.
Променлив тест разкрива посоката и значението на фория и тропия. При тест с променлив капак оклудерът се премества бързо от едно око в друго, като не позволява на очите да възстановят състоянието на бинокулярност. Инсталационни движения на окото след отстраняване на оклудера и ни дават информация за формата и степента на фория. Тоест, ако инсталацията е назална (навътре към носа) е екзофор, към храма е езофория, нагоре е хипофория, движение надолу е хиперфория.
Измерват се стойностите на фориите в призматичните диоптри. Използване на призматичен владетел. Избираме стойностите на призмата, докато движенията на инсталацията изчезнат.
Когато направихме теста за покритие, е лесно да се види съотношението на настаняване и конвергенция. Това е ключовата позиция за вас и мен - конвергенция за приспособяване. Тоест, колко настаняване влияе на конвергенцията и конвергенцията върху настаняването.
Има метод за изчисляване на изследване, но използваме предимно градиентния метод на рецепцията: измерваме форията за пациента с пълна корекция, добавяме сферично натоварване към рамката при -1,0 D и провеждаме отново тест за покритие. Например имаше 4 екзота, те дадоха 1 dptr товар, стана 0. Следователно, 4/1. Конвергенция за настаняване (AC / A). Този механизъм осигурява зрение.
И накрая, тестове за монокуларна и бинокуларна гъвкавост, тъй като те са обозначени в литературата с MAS (способност за монокулярно настаняване) и ALS (способност за биноклево настаняване). Започнахме да провеждаме тези тестове и те станаха много важни при диференциалната диагноза на много разстройства на настаняване.
Молим пациента да прочете текст №4. Монокулярно отделете всяко око. Преглежда се с плавница плюс / минус две. Като обърнем плавницата, последователно натоварваме помещението - отпуснете се, заредете отново - отпуснете се отново и т.н. Изброяваме цикли за 1 минута и сравняваме с нормата. Монокуларно при малки деца (до 8 години), MAG е 5,5-7,0 цикъла, при по-големите деца MAG е 11,0 цикъла. И съответно бинокулярно - 3.0-5.0 BAG при по-младите и 10.0 цикъла на BAG при по-старите. При правилно изследване разликата в измерването между очите не трябва да надвишава 4 цикъла. Това е един от основните тестове при диагностицирането на нарушения в акомодацията. Тъй като не е достатъчно механично да се изчисли колко оборота е направил пациентът, но също така трябва да разберете къде е по-трудно пациентът да чете, съответно на плюс или минус, е по-трудно да се отпуснете или да напрягне настаняването. Стойността на този метод е и в това, че той може да се извърши монокулярно, т.е. оценката на работата на устройството за настаняване се извършва изолирано от конвергенция.
И така, след като обсъдихме субективните методи, стигаме до единствения обективен метод в нашия арсенал от амбулаторни офталмолози - ретиноскопия. Естествено, използваме динамична ретиноскопия. И най-удобният е тест за монокулна оценка с MEM карти. Към ретиноскопа е прикрепена MEM карта. Прилагаме теста с малки пръстени, букви и икони. MEM карти, разбира се, могат да се купят, но ние намираме нещо по-евтино. И това е акомодационен стимул. Молим пациента (пациентът с пълна корекция) да фиксира погледа си на този тест на работно разстояние, обикновено 40 см, и ретиноскопия. Знаем, че обикновено има забавяне на реакцията на настаняване и обикновено виждаме сянката на ретиноскопа в същата посока. Започваме да неутрализираме, замествайки "+". Тази стойност на лещата, с която се неутрализирахме - това е изоставането на акомодацията. +0.25, +0.5, +0.75 е всичко нормално. Излизаме отгоре - + 1 + 1,5, виждаме забавяне в отговора на настаняването над нормата, това е изоставане на настаняване, запомнете тези числа и сравнете след това.
Ако видим сянката на ретиноскопа в обратна посока, тогава се неутрализираме, съответно, с минус очила -0,25, -0,5, -0,75... - това ще бъде отрицателно изоставане на акомодацията, в противен случай това разрушава преднината за настаняване. По този начин вече виждаме прекалено силна работа на акомодация върху определен визуален стимул. И това е единственият обективен метод, който не изисква мнението на пациента.
Така че, реакцията на настаняване може да е недостатъчна - изоставане в квартирата или прекомерно - настаняване. Нормалната реакция на настаняване е + 0,25-0,75 диоптъра.
Ето основните тестове, които трябва да проведем, когато изучаваме настаняване в офис на офталмолог.
Сега ви дадохме примери за проучване на двама пациенти.
Лера, на 14 години, отлична студентка, издържа изпита, иска да влезе в Академията.
Саша, на 13 години, астенично момиче. Мама-татко минус 6. Не пуска джаджи. Както не се опитахме да й обясним. Трябва да се примиря с това.
А ето и резултатите от тях.
Авторефрактометър - сравнително подобни резултати.
Обем на настаняване. Лера - 10 диоптъра. Малко по-близо беше точката на ясна гледка. Саша - 6, абсолютно намален. И когато започнем да разбираме, в Саша ясно виждаме, поради което обемът е намален. Чрез преместване на най-близката гледна точка ясно.
Запасът от относително настаняване е много по-лош при Саша. Говорим за положителната част..
Конвергенцията при Саша е 11 см. И в двата екзоса съотношението AC / A в Лера е благоприятно 4: 1, а при Саша като цяло 2: 1. Много ниско съотношение.
Гъвкавост при настаняване. На Саша беше много по-трудно да се чете на отрицателно. Лера по-трудно четеше.
В Лера ретиноскопията показва прекомерно настаняване на оловото за настаняване в -0.5 вдясно и -0.5 вляво. И при Саша видяхме забавяне в настаняването над нормата, +1,25 вдясно, +1,25 вляво.
С диагноза, според мен, всичко е ясно. Имаме нарушение на настаняването. Саша има слабост на настаняване, акомодационна недостатъчност, тъй като високите проценти на MEM ретиноскопия, тъй като ниският положителен резерв на настаняване и монокуларна гъвкавост са по-лоши на отрицателния, амплитудата на настаняване е намалена. Конвергенцията тук е малко избита. Виждаме отслабена конвергенция и ниско съотношение AC / A, екзофория близо до Exo 10 призма BI; в разстояние Exo 8 призма BI. Недостигът на настаняване също е свързан с дефицит на конвергенция..
Всичко е ясно и с Лерой. MEM е ниска, отрицателната част от относителното настаняване е намалена. Лера се справи по-зле на джапанката с плюс. Амплитудата на настаняване е почти нормална, нормалното съотношение на акомодационната конвергенция спрямо настаняването. Виждаме ярък пример за PINA, обичайно излишно напрежение на настаняване.
Ето как провеждаме проучване за настаняване.
Оптометрия за манекени. Резервирайте (резервирайте) настаняване.
Резервът за настаняване е силата на настаняване, оставена в резервата, а не в търсенето при работа в близост. Защо трябва да знаем за това? Факт е, че очите могат да работят без напрежение за дълго време, само когато предлагането на квартира е два пъти по-голямо от изразходваната част. С помощта на определени упражнения, описани в тази статия, запасът от настаняване може да бъде обучен.
Относителното настаняване винаги се характеризира с обем. И го измерват в диоптри - с помощта на тестови лещи от комплекта. При относително настаняване се разграничават две части: положителна и отрицателна.
Отрицателната част е това настаняване, което прекарахме, за да видим ясно даден предмет, ние го определяме, като го неутрализираме с положителни очила: поглеждаме към някакъв предмет и поставяме положителни очила в очите си, усилвайки ги, докато обектът започне да се замъглява. Силата на чашата, при която обектът все още е ясно видим, ще покаже количеството прекарано настаняване.
Положителната част е запасът от настаняване, тоест сумата, с която цилиарният мускул все още може да се свие, с други думи резервът. Те го определят по същия начин като отрицателната част, само отрицателни лещи се поставят на очите.
Резервът за настаняване е силата на настаняването, което остава в резервата, а не е търсено при работа в близост.
Защо трябва да знаем за това?
Факт е, че очите могат да работят без напрежение за дълго време, само когато предлагането на квартира е два пъти по-голямо от изразходваната част. Това означава, че при интензивно настаняване в резервата трябва да остане два пъти повече, отколкото напрегнахме, за да не ни омръзнат очите. Това според мен е най-важното в оптометрията. Пример: да кажем, че можете да свалите товар от 40 кг от пода и можете ли да носите поне метър? И 10 кг можете да носите половин ден без особени проблеми. Така и с настаняване. За да четете или седите дълго пред компютър без проблеми, резервът за настаняване (резерв) трябва да бъде два пъти повече от изразходваната част. Този резерв е максимум на 15 години - 5 диоптъра, след което постепенно намалява.
Нека да броим малко. Обикновено най-близката точка на ясно виждане на еметроп е около 10 см пред окото. Следователно кухият обем на относително настаняване е 10,0 D. Ако държите книгата на разстояние 30 см, отнема 3,5 D (I кръг), 6,5 D. Резерв. Съотношението 1: 2 е запазено, можете да четете колкото искате. Ето защо се препоръчва книгата да се държи не по-близо от 30 см от очите. По-близо - вече напрегнато. Между другото, доказано е, че късогледството при първокласниците започва с нисък наклон на главата. Публикувана статия Аветисова Е.С. и др., в които с математически изчисления е доказано, че има група деца, които са по-удобни да работят с ниско огъване над маса (това, което се нарича „нос“), въпреки напрежението на настаняването. Поради това те развиват късогледство. И да се скараш с такива деца е безполезно, те самите не забелязват как главата слиза. Мога да споделя опита си: уча децата да подкрепят главата си с ръце. Всички учители учат децата да държат тетрадката с едната длан и да пишат с другата и да ги скарат, когато подпират главите си. И преподавам точно обратното. Поставяме лакътя на тефтера, за да го държим, дланта под брадичката, с другата ръка пишем. В резултат на това детето не може да спусне главата си - лакътът се държи, няма пренапрежение на настаняването.
Запасът от настаняване трябва винаги да се има предвид, когато вземем точки. Сега въпросът е: колко често окулистите правят това? Правилно! Ето защо късогледството прогресира, затова очилата не се вписват, затова е трудно да се види без очила и очилата започват да болят.
В идеалния случай всяко дете преди училище трябва да определи предлагането на настаняване и ако то е под нормалното, дайте слаби очила за четене едновременно с тренирането на цилиарния мускул.
Когато започнах да проверявам запасите от настаняване за първокласници - бях изненадан колко сред тях са с нулев запас. Само си представете - никакъв резерв няма, цилиарният мускул работи напълно, сякаш принуждава мряната да бъде носена със себе си. Оттук започва късогледството. И сега компютърът добавя проблеми, така че някакъв вид скок на късогледство при ученици.
Когато подбираме очила късогледство, е необходимо да определим запаса от настаняване в очила за разстоянието. Ако е под нормалното - човек с тези очила няма да може да работи на близки разстояния, претоварването на цилиарния мускул ще отиде. Резултатът е прогресията на късогледството.
При латентна далекогледство, когато има обичайния тон на настаняване, който поддържа фокуса върху ретината, когато гледате в далечината, трябва да определите предлагането на настаняване без очила, за да сте сигурни, че очилата за четене не са необходими, в противен случай главоболие, тежест в очите и веждите, замъгления текст.
Между другото, на практика рядко определям отрицателната част от настаняването. Основно се фокусирам върху възрастовата норма на запасите за настаняване. На 7 години резервът за настаняване трябва да бъде най-малко 3 D, на 11 години - най-малко 4 D, на 15 години - 5 D. Това е максимумът, тогава някъде от 18-20 години резервът за настаняване започва постепенно да намалява поради загуба на еластичността на лещата, Но това е друга история.
И накрая, един логичен въпрос: възможно ли е да се увеличи предлагането на квартира? Отговорът е категорично утвърдителен - можете! И е необходимо! Това се прави елементарно: ежедневни упражнения. С ежедневното обучение резервът за настаняване за 2 месеца може да се увеличи до 6-7 D, наблюдавах това при моите пациенти. Ако моят късоглед пациент с очила има капацитет за съхранение поне 5 D, аз му пиша очила в джоба: ако искате, носете го, ако искате, не го носете, но просто е хубаво да правите упражнения с очила всяка сутрин и вечер! Миопията в такива случаи не прогресира - проверява се!
Моят метод на упражнения: намираме стая или коридор с дължина поне 5 м, окачваме ориентир на крайната стена (часовник, картина, поставяме скулптура - така или иначе, само за да хванем окото), сядаме на противоположната стена и я държим в ръцете си книга. Сега четем 2-3 думи, поглеждаме в противоположната стена, четем отново, отново на стената - 5 минути сутрин и вечер. Необходимо условие е да правите упражнения с очила за разстояние. Децата трябва да бъдат накарани да четат на глас, единственият начин да гарантират, че те наистина се фокусират върху текста. Децата са много умни хора, когато им позволите да четат на себе си, те спират да напрягат цилиарния мускул и тогава родителите се чудят защо няма употреба в тренировките.
Навремето на децата ми бяха назначени подобни упражнения с маркировка върху стъклото (гледаме маркировката - зад стъклото - на маркировката). Това е общоприета техника, разработена в отдела за защита на зрението на Института. Хелмхолц. В тази версия не можах да организирам упражненията: веднъж сутрин, когато всичко течеше, едва успяваш да ги храниш; на обяд без мен не правеха тези упражнения; и когато се прибрах от работа, вече е тъмно извън прозореца - няма забележителности. Така че моята техника е поразена. Докато разбрах, че можете да тренирате на стайни условия - късогледството на възрастния се увеличава с 1D. Но след това запасът се увеличи до 7D, престанах да контролирам дали носи очила и до края на училище имаме този 1D!
Дори позволявам на пациентите на по-големи деца да не заделят определено време за обучение. Тези тренировки могат да се правят през деня, когато се появи свободно време. Например, карате микробус - седнете до прозореца и тренирайте (на стъкло - зад стъкло); разговаряш с приятел - тихо влак (на лицето й - за лицето й), изчакай автобуса - влак (на ръката си - в далечината, потърси номера на автобуса) и т.н. Такива постоянни тренировки, когато си спомняте, дават повече ефект от два пъти на ден в продължение на пет минути.
И също забелязах: за късогледството дори когато са постигнали добро предлагане на квартира, ако спрете да тренирате, то неминуемо ще намалее. Трябва да тренирате всеки ден! Но късогледството не прогресира!
Публикувано с разрешение на Догатова Е.И. - асистент на отделението по офталмолози от Дагестански мед. Академия, доктор.
Определяне на акомодация на очите
Настаняването се нарича адаптивна реакция на окото, която се е развила в продължение на милиони години на еволюция и позволява на човек да вижда ясно и ясно в широк диапазон на осветеност, от почти всяко разстояние до обекта, независимо дали става въпрос за мъничка треска в малкия пръст или стадо мамути на хоризонта. Подобна оптична адаптация се постига чрез автоматично „задействане“ на специален вътреочен механизъм: многофункционално цилиарно (цилиарно) тяло, свързано с мускулни влакна към зеницата и лещата, в зависимост от яркостта и разстоянието, напряга или отпуска. Ако се обърнем към очевидната и общоприета аналогия между структурата на окото и конструкцията на камерата (и в двата случая важат едни и същи физически закони на оптиката), зеницата действа като диафрагма, а лещата, която принуждава цилиарния мускул да променя повърхностната кривина от почти сферична към по-плоска, играе ролята на обектив с автоматично фокусиране с променлива сила на пречупване.
Излишно е да казвам, че значението на механизма за биомеханично настаняване. Всяка пареза (частична парализа), липса на мускулни усилия или, обратно, невъзможност за релаксация до правилната степен (акомодационен спазъм) естествено води до аметропия - късогледство или хиперопия, т.е. невъзможността за ясна визия в далечината или близо. Поради това офталмолозите отдавна се стремят да намерят и упорито разработват методи за надеждна, точна и надеждна диагностика на функционалното състояние на системата за настаняване. Като се има предвид изключителната крехкост и стегнатост на зрителния орган (очевидно е, че той не може да бъде подложен на дори проста палпация или, да речем, удар, т.е. да почувствате или „почукате“), диагностичните методи трябва да бъдат неинвазивни, безконтактни и като цяло косвени. Към днешна дата подобна методология е разработена доста добре в офталмологията: в научната и клиничната циркулация са въведени специални понятия, които характеризират възможностите за настаняване (абсолютна, относителна, вергиозна, циклоплегична акомодация) и се използват различни методи за оценка на тези показатели, които са най-важни за зрението - ергография, измерване на обема настаняване и т.н..
И така, абсолютният обем на акомодация е нарастването на оптичната мощност на лещата „леща” между двата крайни състояния, налични в конкретен индивидуален случай - от пълно отпускане до крайно напрежение на цилиарния мускул. Във всяко око този показател може да варира, понякога много значително, така че се диагностицира отделно отдясно и отляво. Обемът на абсолютното настаняване се измерва в същите извънсистемни единици на пречупваща сила като оптичната „мощност“ на стъклени лещи - в диоптри. Формулата за изчисление е A = P ± R), където P е т.нар. клинична рефракция на окото (положение на фокусната точка спрямо ретината) и ± R - клинична рефракция, когато погледът е инсталиран в най-близките и най-отдалечените точки на ясно зрение.
За да се определи най-голямото налично ясно разграничаване на разстоянието, се използват специални лекарства (капки за очи), които блокират способността на цилиарния мускул да се свие, т.е. временно държане на апарата за настаняване в най-спокойното му състояние. Най-близката достъпна гледна точка е по-лесна за идентифициране: пациентът се представя с текст с дребен шрифт и се моли да чете свободно. За да преведете резултата в диоптри, разделете 100 на разстоянието (в сантиметри), с което пациентът уверено изпълнява задачата.
Абсолютното настаняване (за разлика от неговия обем) се нарича адаптивна реакция на едното око, независимо от другото. Както знаете, човешкото зрение е бинокулярно - наличието на два хоризонтално разположени органа на зрението (дори ако разстоянието между зениците е само десетина сантиметра) ни позволява да видим света триизмерен и с достатъчна точност, за да оценим например разстоянието между две коли, които са далеч от нас Лейн. Ако погледът е насочен към безкрайността, очните офталмологични оси са почти успоредни; когато се фокусира върху някой конкретен обект, тези условни линии трябва да се пресичат върху него. Обикновено това не се усеща физически и не се забелязва от външен наблюдател, но когато се опитаме да наблюдаваме например върха на собствения си нос, можем да забележим отстрани как очните ябълки се обръщат към моста на носа, драстично намалявайки разстоянието между зениците и намалявайки надлъжните оптични оси. Такъв процес се нарича "конвергенция" (от латински. "Конвергенция", "приближи се"). Очевидно, когато наблюдаваният обект се приближава до очите, за да се разграничи ясно, се изисква все повече приспособяване (увеличаване на кривината и съответно пречупващата сила на лещата) и конвергенция (конвергиращ завой на очните ябълки). Така настаняването и конвергенцията обикновено са взаимозависими, координирани, технически казано, автоматично синхронизирани процеси.
Нормативното (емметропично) зрение се счита за такова, че фокусирането върху точка, която е на метър от очите, изисква изместване на помещението с един диоптър, а когато това разстояние се намали до точно една трета (0,333 м), се изисква настаняване до три диоптъра.
Относителното се нарича настаняване, определено като се вземе предвид неговата взаимозависимост с процеса на конвергенция. Този показател винаги е по-малък от абсолютното приспособяване, което би се наблюдавало при липса на конвергиращо мускулно усилие. Но тъй като окото все още е жив и еластичен биологичен орган, външните окуломоторни мускули по време на конвергенция оказват осезаем натиск върху очната ябълка и леко разширяват анатомичната му ос.
Относителното настаняване се разглежда в неговите положителни и отрицателни части. При фиксирана конвергенция отрицателната част е делът на ресурса за настаняване, който вече е изразходван за фокусиране, а положителната част е капацитетът за настаняване, който остава в резерв и е наличен в случай на по-нататъшен подход на обекта. Не е трудно да се изведе основната закономерност на взаимовръзката между акомодация и конвергенция: при слабо пречупване и силно сближаване на очните ябълки отрицателната част на относителното настаняване е по-голяма, а при обратни условия, силно пречупване и слаба конвергенция, съответно прекараното настаняване е по-малко.
Относителното настаняване и неговите „плаващи“ компоненти (отрицателни и положителни) се определят емпирично: сложете на пациента специални очила и изберете най-силните лещи, концентриращи и разсейващи, чрез които е трудно, но ясно виждане във фиксирана точка (т.е. с по-нататъшно леко увеличение на оптичната мощност на тези очила, фокусирането върху обекта вече няма да е възможно). Отрицателната част на акомодацията е еквивалентна на пречупващата сила на колективната леща, а положителната на разсейването.
Въпреки научното и техническото озвучаване и, изглежда, теоретичното отделяне на тези изчисления, те са изключително важни, особено на практика. Така че, по време на професионалното ориентиране, подбор и профилактика на професионалните заболявания трябва да се има предвид, че много много видове дейности изискват постоянна интензивна концентрация на вниманието върху тясно разположени предмети (малки детайли, текст, символи на монитора, шиене и много други). В такива условия очите трябва да имат достатъчен резерв за настаняване (положително настаняване), така че работата да не изисква максимума от наличните визуални натоварвания. В противен случай цилиарните мускули работят в принудителен режим, т.е. ако осигурят ясно зрение, то само с цената на постоянно претоварване, което води до астенопия (хронична умора, бърза умора на очите) и може значително да намали зрителната острота като такава. Мнозина са запознати с неудобното усещане за зрителна безпомощност, когато предметите на дейност губят своята яснота, сливат се, замъгляват и затова човек е принуден да спре да работи по едно или друго време (в редица професии, продължаването му с „сила на волята“ е просто опасно). Обикновено този вид дейност изисква повече от просто здравословно, нормативно зрение; положителната, резервната част на настаняването трябва приблизително да удвои отрицателния, използван дял от адаптивните способности на зрението. Тази индивидуална пропорция трябва да се вземе предвид не само при избора на професия, но и при предписване на коригиращи очила за пациенти с рефракционни аномалии.
В допълнение към директния подбор на лещи се използват и други методи, включително инструментални методи за изследване на акомодацията. Така че в офталмологията (както и в свързаните клонове на знанието - физиология, психология и др.) Те използват специални „записващи устройства за действие“ или ергографи (допълнително „запис на работа“). С помощта на ергографа се начертават специални криви, които отразяват по-специално динамиката на пространственото положение на острата фокусна точка за определен период от време - което ни позволява да преценим издръжливостта и приспособимостта на околомоторния мускулен апарат и приспособяването на цилиарните мускули.
Какво означава обемът на настаняването?
Проверката на настаняването е диагностична процедура, която ще определи работата на зрителните органи, ще определи степента на умора и ако е необходимо, ще избере коригираща оптика. Тази процедура помага за навременно откриване на патологии на зрителните органи и започване на тяхното лечение. Обемът на настаняване е разликата в показателите на пречупване на един зрителен орган, когато се гледа близо до далечен и далечен обект. Тази стойност винаги се изразява в диоптри..
Какво е настаняване?
Офталмолозите разграничават абсолютно и относително настаняване. В този случай абсолютната стойност е разликата в работата на един зрителен орган, когато се изследват обекти близо и далеч, тя се изразява в диоптри, а относителното настаняване е индикатор, свързан с конвергенция и винаги проверявано бинокулярно при фиксиране на един обект. Състои се от минус и плюс части.
Колкото по-близо един добре видим обект е по-близо до окото, толкова повече се изразява обемът на настаняване и по-голямото сближаване, тоест привеждане на очните ябълки навътре. Степента на промяна в очните оси винаги зависи от нивото на напрежение на акомодацията. В нормално състояние окото трябва да се сближи до точка, която се намира на разстояние 1 метър, с разходи за настаняване от 1 диоптър.
Ако точката се премести на разстояние малко повече от 30 см от очите, тогава настаняването ще бъде вече 3 диоптъра.
Определяне на обема
Абсолютният обем се определя отделно във всяко око. Възможно е да се извърши такова измерване с помощта на оптикомер или измервател за настаняване. В тези устройства вече са разработени специални лещи. Изследваният човек гледа в епруветката на устройството с едно око и лекарят постепенно премества дръжката на устройството и премества предмета в средата на тръбата.
Пациентът първо дава знак на лекаря, когато вижда обекта възможно най-ясно, а след това, когато започне да се замъглява. Тези точки ще бъдат контрола. Стойността им в диоптрите се измерва по специална скала. Обемът на настаняването се определя чрез изваждане на две величини.
Относителното настаняване се оценява веднага с едновременно отворени очи. В този случай човек гледа обект, който е на определено разстояние. Очилата с положителни лещи се редуват на очи, за да отслабят настаняването и минус очилата за напрежение. За удобство може да се използва рамка за очила за тази цел, в която се поставят последователно различни лещи. Те се заменят, докато човек нормално не може да види текста..
Максималният използван плюс обектив показва минусната част на относителното настаняване, а максималният минус обектив показва запаса от настаняване. Намаляването на предлагането винаги показва влошаване на зрението в близост, прекомерна умора на очите и риск от развитие на късогледство. Този индикатор също показва прогресията на късогледството..
С възрастта еластичността на тъканите на окото се променя в човек и лещата вече не може да променя кривината. Поради това настаняването е силно нарушено.
Защо да определяме
Определянето на обема на настаняване е необходимо за навременното откриване на различни офталмологични заболявания. С спазъм се нарушава работата на цилиарните мускули, което води до зачервяване на лигавицата, болка и болка. Това заболяване е придружено от бърза умора на зрителните органи и главоболие..
Установените нарушения говорят за различни офталмологични заболявания. Ако човек страда от късогледство, тогава аномалиите могат да показват прогресията на болестта.
Такъв преглед трябва периодично да се извършва от хора в напреднала възраст, както и от тези, които имат проблеми със зрението. Измерването на обема на настаняването ви позволява да откриете късогледството или прогресията му във времето.
Процедурата за определяне на обема отнема не повече от 15 минути. По това време пациентът просто чете текста, който се намира на определено разстояние.
Изследователски методи
Характеристиките на настаняването на очите могат да бъдат измерени с помощта на различни методи:
- Обемът на абсолютно настаняване се определя с помощта на обикновен владетел и различни оптотипове за близки разстояния.
- Проучване на качеството на зрението с помощта на измервател за настаняване на Шаповалов.
- Изследването може да се извърши с помощта на специално устройство AKTR-2. В този случай процедурата се провежда в съответствие с инструкциите, приложени към устройството.
- Оглед на зрителните органи с помощта на акомодометър, оборудван с астоптометър AKA-01.
- Измервайте с помощта на специална рамка, масата на Сивцев и POSB апарат.
Устройствата AKA - 01 и AKTR - 2 вече не се предлагат. Но такова оборудване може да се види при детски офталмолози, както и в кабинети за преглед.
В момента много офталмологични кабинети са оборудвани с модерно оборудване, което ви позволява да поставите точна диагноза.
Резултати и норми
Интерпретацията на получените резултати се извършва въз основа на специални таблици. Те имат маркировки с данни, които се считат за нормални, и такива, свързани с патологии.
Ако диагнозата се извърши с помощта на модерно оборудване, тогава данните се показват на екрана на компютъра под формата на колони в диаграмата. Височината на колоните позволява на офталмолога да прецени качеството на зрението.
Показателите от 50 до 62 диоптъра се считат за физиологични. Ако данните са над 64 диоптъра, това показва спастично свиване на очните мускули. Методът за тестване на компютърно зрение се счита за най-точен. Използва се не само в процеса на диагностициране на заболявания, но и на различни етапи на лечение, за да се проследи ефективността на предписаната терапия..
Обемът на настаняване може да се провери както на всяко око поотделно, така и на две наведнъж. Този преглед ви позволява да определите степента на напрежение на мускулните влакна в окото, както и степента на еластичност на тъканите. Въз основа на резултатите от такова проучване се избира оптика за корекция на зрението.