Анестезия в офталмологията

В тази област на практическа анестезиология често се налага да се справят с пациенти в ранна детска възраст или с напреднала възраст и следователно със съответните проблеми с анестезията. При наличието на зрителни нарушения при такива пациенти, като правило, има основна патология, например, захарен диабет, мускулна дистрофия, болест на Даун. Анестезията в офталмологията трябва да осигури неподвижност на окото, като същевременно поддържа ниско вътреочно налягане (ВОН) и предотвратява мускулното напрежение на външните очни мускули, кашлица, гадене и повръщане. При вътреочни операции, за разлика от екстраокуларните операции (като корекция на страбизъм), се обръща специално внимание на стабилизацията на ВОН.

проблеми

1. Дишането. Директната близост на окото до дихателните пътища в повечето случаи изисква интубация, което позволява на хирурга да осигури добър хирургичен достъп, както и нормокарбиум поради вентилация с прекъсващо положително налягане.

2. Вътреочно налягане. Обикновено тя е 16 + 5 mm Hg. Необходимо е непрекъснато наблюдение на ВОН, за да се оцени обемът на производство и оттичане на течности, както и обемът на стъкловидното тяло. Същите фактори, които влияят на нивото на ICP, могат да променят IOP за кратък период от време. Например със систолно кръвно налягане под 90 mmHg. IOP намалява. Трябва да се избягва венозен застой (позиция на пациента, кашлица, напрежение), както и вазодилатация, свързана с повишен PaCO2. Тези бързо действащи фактори нарушават обемния кръвен поток на хороидеята, което е тясно свързано с ВОН.

Значително увеличение на ВОН се наблюдава при извършване на ларингоскопия и интубация, особено ако те са трудни.

3. Отворено око. Основното условие за анестезия е да се избегне повишаване на ВОН по време на вътреочния стадий на операцията, тъй като това може да доведе до изтичане на стъкловидното тяло. Суксаметоний увеличава IOP със 7-12 mm Hg, особено ако се прилага чрез струя по време на бърза индукция (което трябва да се избягва). По възможност е по-добре да отложите операцията до спонтанно изпразване на стомаха. Като алтернатива може да се използва бърза индукция с недеполяризиращи мускулни релаксанти. Ако обаче съществува риск от аспирация, трябва да се вземат навреме необходимите превантивни мерки..

4. Окулокардиалният рефлекс се появява на различни етапи от операцията, но най-често в момента на сцепление на външните мускули на очната ябълка. Рефлексът се проявява чрез брадикардия, извънматочен или възлов ритъм. Аферентният импулс преминава през цилиарния ганглий към визуалната част на тригеминалния нерв и след това през ганглийните газове към чувствителното ядро ​​на четвъртата камера. Еферентният път лежи през вагусния нерв. Ако се появи брадикардия, хирургът е помолен да спре мускулната тяга. Аритмията може да бъде елиминирана чрез венозно приложение на атропин; в същото време трябва да се оцени адекватността на дълбочината на анестезията. Уместността на превантивните мерки се оспорва..

Анестетично управление

Оценка и премедикация

Първо трябва да се вземат предвид проблемите с анестезия при пациенти в ранна детска възраст или сенилност. Необходимо е седирането да е насочено към премахване на тревожността, предотвратяване на гадене и повръщане, което би избегнало увеличаване на ВОН. На възрастни пациенти се предписват бензодиазепини (леко понижаващи ВОН) и антиеметици. Обикновено болката не е силна, затова опиоидите трябва да се изхвърлят. При деца по-често се използва прометазин или атропин..

анестезия

1. Регионална анестезия. Всички рутинни офталмологични операции могат да се извършват с регионална анестезия. Необходими са внимателен подбор на пациента и следоперативно наблюдение. Всички чувствителни нерви на окото преминават зад цилиарния ганглий. Ретробулбарната блокада се извършва, когато очите са обърнати навътре и навън. Иглата с 25-ти размер се въвежда от долния външен ъгъл на орбитата към задната повърхност на окото, докато окото не изтръпне. След това се въвеждат 2 ml 2% разтвор на лидокаин. От усложненията възниква ретробулбарно кървене, което води до екзофталмос, околокарден рефлекс, венозно или субарахноидно приложение на локален анестетик. Аметокаин се въвежда в конюнктивалната торбичка. Кръговият мускул на окото (инервиран от клон на VII двойка черепни нерви) също трябва да бъде блокиран; това се постига чрез въвеждане на 6 ml 2% разтвор на лидокаин.

2. Обща анестезия. Всички анестетици, използвани за индукция, с изключение на кетамин, предизвикват намаляване на ВОН. Всички инхалаторни анестетици, с изключение на азотен оксид, понижават ВОН (енфлуран с 30%). Азотният оксид увеличава ВОН, особено ако в очната кухина има въздушен или серен хексафлуорид, който се използва при някои операции върху ретината, включително операции за отделянето му.

Недеполяризиращите мускулни релаксанти имат малък ефект върху ВОН, но curare може леко да го намали..

Увеличаването на ВОН поради употребата на суксаметоний може до известна степен да се компенсира от въвеждането на ацетазоламид или бета-блокери. Ако пациентите приемат капки за очи, съдържащи екотиопат, може да се появи продължителна апнея със суксаметоний. Тези капки съдържат органофосфорни съединения, които инхибират холинестеразата и се използват при лечението на глаукома..

Други причини за повишен ВОН са хиперкарбия, хипоксемия, кашлица, напрежение и повишен CVP. Препоръчва се капнография.

Опиоидите имат малък ефект върху периоперативното ниво на ВОН, но адекватната дълбочина на анестезията го поддържа на ниско ниво. По време на индукция те отслабват ефекта на повишаване на ВОН по време на ларингоскопията. Интравенозното приложение на лидокаин в доза 1,5 mg / kg също инхибира реакцията на пресора.

Ако въпреки адекватната упойка, отсъствието на хиперкарбия или хипертония и наличието на добър венозен отток на ВОН се увеличават, можете да опитате да го намалите чрез интравенозно приложение на манитол в доза от 1 g / kg. В пикочния мехур трябва да се постави катетър. Манитолът започва да действа 20 минути след приложението.

Следоперативен период

Характеристики на анестезията в офталмологията

КАТО. Филичкин, В.Ю. Гришаев, Л.В. Федосова, Е.А. Корнеева, О.А. Арсенова, С.В. Беликов
Клон № 1 "Офталмологична клиника" GBUZ GKB тях. ПП Боткина ДЗМ

Анестезията по време на офталмологичната хирургия има своя специфика. Тези операции се различават по обем, травма и характеристики на хирургичното оборудване. Съответно методиката за анестезия също се променя. Необходимо е също така да се има предвид, че в офталмологията се използва микрохирургична техника, която предполага идеалната обездвижване на пациентите (за работа под микроскоп). По-голямата част от оперираните пациенти в офталмологията са в напреднала и старческа възраст и наличието на съпътстваща патология е характерно за тази категория пациенти. Тези и други фактори се вземат предвид при избора на метод за анестезия..

При провеждане на по-малко травматични операции (екстракция на катаракта и др.) Обикновено е достатъчна капкова анестезия. Когато разширяваме обема на хирургическата интервенция, прилагаме допълнителна регионална блокада. Най-често това е блокада на клоните на лицевия нерв. Ефектът е адекватна упойка и акинезия, регулиране на размера на зеницата и очна хипотония. Напоследък все повече се използва ретробулбарна и особено субтенонова блокада като компонент на обезболяването. Комбинацията от тези техники и блокадата на клоните на лицевия нерв увеличават ефективността на анестезията.

Ако е необходимо, пациентите се подлагат на аналгезия. Подходящото ниво на седация е III-IV от Ramsay. Считаме това за принцип, тъй като седирането на наркотици е динамичен процес, но далеч не винаги е възможно да се предвиди как конкретен пациент ще реагира на него. Ако загубите контрол над необходимото ниво на седация на наркотици, анестезиологът трябва да бъде в състояние да нормализира ситуацията и да възстанови необходимото ниво, но това не винаги е възможно да се направи незабавно. Лекарствена депресия на съзнанието, неадекватно спонтанно дишане - това е, което имаме в случая. Маскираната механична вентилация (механична вентилация) е решението на този проблем, но трябва да се вземе предвид зоната на хирургическа интервенция. Начело на операционната маса е офталмолог, тоест курсът на операция във всеки случай ще бъде нарушен. Следователно, в такива трудни ситуации, предпочитание се дава на метода с протезиране на дихателните пътища.

Когато провеждаме KETN (комбинирана ендотрахеална анестезия), ние даваме предпочитание на трахеалната интубация. Използваме ларингеални маски много по-рядко и по-често като алтернатива за „трудна“ трахеална интубация. Разбира се, по-малкото нахлуване в дихателните пътища, по-малкото рефлексогенност, простотата и лекотата на инсталиране, липсата на прояви на така наречения „синдром на пост-интубация“ правят тази техника много привлекателна. Въпреки всички предимства на ларингеалната маска над зидотрахеалната тръба, изборът ни все още е в полза на последната. Всъщност, в допълнение към добре познатите недостатъци, няколко пъти се сблъсквахме с понижаване на налягането на веригата поради дейността на хирурзите. По време на операцията маската е изместена от хирурга (естествено неволно), механичната вентилация става неефективна и се извършва спешна трахеална интубация. Липсата на ендоскопска услуга в клона, тоест невъзможността да се използва оптична технология, също влияе върху избора на метод за поддържане на проходимостта на дихателните пътища.

KETN се извършва по време на травматични операции: енуклеация, еписклерално запълване на склерата, хирургия на страбизъм. Хирургичното лечение на отделяне на ретината с витреоретинален метод включва няколко етапа на лечение. Метод на анестезия за първична хирургия - KETN.

Онкологичните офталмологични операции се извършват на базата на филиал № 1. Повечето от тези операции се извършват под KETN. Бих искал да се спра на една от характеристиките на анестезията в офталмологията. По време на операции върху ириса, по време на пластична хирургия на клепачите, хирургът използва тънък шев материал 6: 0, 7: 0, 8: 0. Ако пациентът в края на операцията реагира на ендотрахеалната тръба, кашля или усеща повръщане, тогава съществува риск от несъответствия в шевовете на следоперативната рана, т.е. събуждането след анестезия трябва да е гладко. В такива случаи използваме техниката „екстубация насън“. Екстубацията на трахеята се извършва по време на състояние на сън с наркотици, маска вентилация се извършва преди възстановяване на адекватно независимо дишане, съзнание и възстановяване на рефлексите на кашлица и преглъщане..

Следоперативно гадене и повръщане при извършване на офталмологични операции се появяват по-често, отколкото при извършване на операции на други органи и системи. Когато работи в офталмологията, анестезиологът трябва да вземе предвид тази характеристика, особено при извършване на спешни операции. Всеки спешен пациент се счита за пациент с пълен стомах. При наранявания на очите се смята, че пациентът има пълен стомах, дори ако не е ял няколко часа след нараняването. Този строг подход се дължи на факта, че болката и тревожността, причинени от травма, значително забавят евакуацията на стомашното съдържание. В тази връзка възниква дилема: в случай на нараняване на очите IOP (вътреочно налягане) се сравнява с атмосферното налягане, следователно всеки фактор, който повишава ВОН, има отрицателен ефект върху лечението, но почти всички анестетични процедури, насочени към предотвратяване на аспирацията (назо или орогастрално звучене, прием Sellick) увеличение на IOP. Въвеждането на антиеметици не дава абсолютна гаранция. Ако не е възможно да се намери компромис (изчакайте, докато настъпи евакуацията на стомашното съдържание, приложете регионална техника, без да изключвате съзнанието), приоритет трябва да бъде предотвратяването на аспирацията, дори в ущърб на състоянието на окото.

В бъдеще планираме да проведем сравнително изследване на газова анестезия и TBA (тотална интравенозна анестезия) с механична вентилация, което ще оптимизира провеждането на обща анестезия по време на офталмологични операции.

В случай на осигуряване на отделяне от газови анализатори се предполага възможността за провеждане на KETN с помощта на десфлуран. Добрата контролируемост и ниската кардиотоксичност ни позволяват да считаме десфлуран като лекарство за избор при провеждане на анестезия при пациенти със съпътстваща сърдечно-съдова патология. В офталмологията, както беше споменато по-горе, се оперира голям брой пациенти в напреднала възраст и старческа възраст, именно при тези пациенти често се отбелязва наличието на съпътстваща сърдечно-съдова патология..

Анестезия в офталмологията

Анестезията се използва в офталмологията доста често по време на различни процедури. За мнозина употребата на лекарства, които намаляват чувствителността, изглежда е нещо просто, не изисква индивидуален подход. Това не е вярно.

Показания за използване на анестезия в офталмологията:

1. Необходимостта от стабилна позиция на очите по време на операция;
2. Регулация на вътреочното налягане;
3. Повишено сълзене;
4. Намалена раздразнителност на пациента по време на операцията;
5. Предоставянето на набор от мерки за коригиране на стреса по време на операция в амбулаторна база, тъй като офталмологичната хирургия рядко се провежда постоянно;
6. Голям брой заболявания при възрастни пациенти, безопасността на кърмачетата;
7. Предотвратяване на появата на нарушения на нервната система.

Напоследък при лечението на зрението офталмолозите използват локална анестезия. Тази анестезия представлява капене на течност в конюнктивалната торбичка на окото, в резултат на което меките тъкани са импрегнирани с веществото.

Тъй като въвеждането на такъв анестетик не изисква сложни действия и присъствието на анестезиолог, хирургът, който извършва операцията, се справя независимо с тази задача. В такива случаи анестезиологът участва в процедури, които намаляват раздразнителността на органите и страничните ефекти, които се появяват по време на прилагането на лекарства за болка..

При провеждането на подобни манипулации анестезиологът е задължен да предотврати появата на рефлекторни разстройства. За да постигне този ефект, лекарят използва антипсихотични лекарства като атропин. В редки случаи за профилактика се използват лекарства, съдържащи наркотични вещества.

Локалната анестезия се дава на юноши и възрастни пациенти, които не страдат от психични разстройства. Офталмолозите използват обща анестезия само в краен случай: в случай на увреждане на костната структура, както и по време на онкологични операции.

Употребата на антипсихотични лекарства е подходяща за пациенти, които нямат проблеми с усвояемостта на местната анестезия. Въпреки тези показания, според лекарите, повечето пациенти искат да правят операция под обща анестезия. Според тях това до голяма степен се дължи на страха от операция.

Директното приложение на атропин в конюнктивалния сак е свързано с определен риск. Ако пациентът има глаукома, преди въвеждането на анестезия се използва пилокарпин. Въвежда се в конюнктивалната торбичка. По този начин е възможно да се предотврати повишено вътреочно налягане по време на очни операции и други хирургични процедури. Хипертонията е едно от най-нежеланите усложнения по време на подобни процедури..

За да се предотврати по време на операцията, пациентът не трябва да се вълнува. Той трябва да избягва кашлица, други действия, които могат да причинят хипертония. Анестезиологът трябва да положи всички усилия, за да гарантира, че пациентът не надвишава нормите за вътреочно, интраторакално и общо налягане.

Ендотрахеалната тръба може да е подходяща, ако анестезиологът е взел всички предпазни мерки за предотвратяване на рискове..

Невролептаналгезията е най-добрият начин за наблюдение на вътреочното налягане. Въвеждащата упойка не трябва да бъде рязка, но трябва да се извърши бързо. За да изпълните тази задача, барбитуратите са добър вариант. Прилагайте лекарства за невролептаналгезия, атропин, антихистамини. Дозата атропин се изчислява според теглото на пациента - 0,01 mg. на килограм.

Преди въвеждането на ендотрахеалната тръба горните дихателни пътища на пациента трябва да бъдат анестезирани. Това се постига с упойка, приложена с пулверизатор. Преди това можете да приложите дитилин.

След като се извърши индукция на анестезия и се постави тръба в горните дихателни пътища, се използват невролептаналгетични средства за поддържане на анестезия. Използват се и недеполяризиращи мускулни релаксанти. Собствените дишания на пациента са блокирани. Най-добре е лекарствата да се прилагат венозно..

Тръбите трябва да бъдат извадени от дихателните пътища, преди защитните им функции да започнат да функционират отново. В противен случай хипертонията е възможна..

След прекратяване на операцията пациентът се инжектира със седативи. По този начин възстановяването на пациента от сън се удължава и става постепенно.

Пролапс на вътрешната среда може да се случи въпреки стриктното спазване на всички правила от анестезиолог. В такава ситуация дупката в очната ябълка се затваря, манипулациите временно престават. Причините, които са причинили повишаването на вътреочното налягане, трябва да бъдат премахнати. Освен това се използват осмотични диуретици. Степента на анестезия е повишена.

Рефлекторни разстройства

Причината за характерните усложнения, които могат да възникнат по време на операцията върху очната ябълка, е сърдечният (или околокардиалният) рефлекс. Това усложнение може да възникне при обща анестезия и при локална анестезия. В първия случай обаче неговото развитие се наблюдава по-често, отколкото във втория.

Ето основните причини за това рефлекторно разстройство:

• Прекомерен натиск върху очната ябълка;
• Напрежение на очните мускули;
• Интраорбитален кръвоизлив;
• Рязко влошаване на притока на кръв в съдовете на очната ябълка.

В повечето случаи поради проявата на този рефлекс възниква влиянието на вагусния нерв, който изпраща сигнал до мозъка. Но могат да се появят и прояви на симпатични адренергични ефекти..

Всички тези рефлекторни неизправности се проявяват чрез проявление на нарушение на синусовия ритъм или увеличаване на сърдечната честота. Както и следните нарушения на сърдечния ритъм: ненавременна деполяризация и свиване на сърцето или неговите отделни камери; блокада на сърцето, нарушаваща провеждането на електрически импулс от предсърдията към вентрикулите; прекратяване на сърдечната дейност с изчезването на биоелектричната активност.

Най-вероятната поява на тези аритмии при пациенти със сърдечни заболявания (сърдечен удар, стенокардия, нарушение на ритъма) или лечение, което е подходящо, като се използват сърдечни гликозиди.

В случай на тези усложнения операцията спира, при възстановяване на ритъма операцията може да продължи. Няма мерки, които биха предотвратили развитието на рефлекторни разстройства. За да се запазят ефектите, пациентите предписват атропин и бета-блокери, понякога извършват анестезия на очната ябълка.

Анестезия за операции в офталмологията

Повечето офталмологични операции се извършват под местна или комбинирана анестезия. Общата анестезия за офталмологични операции е показана за емоционално нестабилни пациенти, деца, хора с умствени увреждания и травматични и продължителни операции (екстракция на катаракта, орбитотомия, вътреочни операции и хирургично лечение на обширни рани).

1 Операциите, свързани с отварянето на очната ябълка (основно екстракция на катаракта), изискват максимално намаляване; вътреочно налягане, което свежда до минимум възможността за опасно усложнение - пролапс на стъкловидното тяло. Освен това ниското вътреочно налягане е необходимо условие за извършване на редица доста сложни манипулации едновременно с екстракция на катаракта: зашиване на 1 върху ириса, имплантиране на вътреочна леща. 1 В тази връзка с анестетичното управление на интра-1 офталмологична хирургия е необходимо да се изключи употребата на itob препарати, които повишават вътреочното налягане.

“, Вместо атропин е по-добре да се включи метацин в доза 0,5–2,0 mg в премедикация. Използването на атропин не повече от 0,3 mg е разрешено g след предварително инстилиране в очите на 2% разтвор на пило-1, карпин. За да се намали вътреочното налягане за 30 минути 1. 20–40 mg лазикс се прилага преди операция.

„1 Когато се инжектира в анестезия, трябва да се избягва повърхностна.. ^ водна анестезия и мускулна фибрилация, която, улавяйки ^ външните очни мускули, предразполага към повишаване на вътреочното налягане с 6-8 mmHg. Изкуство. Това диктува необходимостта от субапнотична доза антидеполяризиращи мускулни релаксанти, преди да използвате сукцинилхолин..

За поддържане на анестезия обикновено се използват азотен оксид, лекарства за антипсихотици, флуоротан, барбитурати - лекарства, които намаляват вътреочното налягане. Употребата на кетамин е допустима само на фона на действието на средства, които намаляват вътреочното налягане (ганглиолитици, адренолитици). Техниката на анестезия е следната. За 30-40 минути преди операцията се прилага 0,3 mg атропин. Непосредствено преди операцията седуксен се прилага интравенозно в доза 0,2 mg / kg и след това кетамин в доза 3,0 mg / kg. След интубация на трахеята на фона на миопелгия, интравенозно се влива 0,1% разтвор на харфонад или се инжектира частично бензохексоний (пентамин), докато кръвното налягане спадне до 80–90 mm Hg. Изкуство. в нормотониците. Анестезията се поддържа от азотен оксид и кислород. 1,5 mg / kg кетамин се прилага на всеки 10 минути. Използването на ганглиолитици с кетаминова анестезия дава възможност не само да се предотврати повишаване на вътреочното налягане, но и да се намали с 4-6 mm RT. Изкуство. от първоначалното ниво. Използвайки тази техника при пациенти, оперирани от глаукома, трябва да се има предвид, че ганглионовите блокери могат да се използват при глаукома под открит ъгъл. При форма на затворен ъгъл разширяването на зениците, наблюдавано в резултат на употребата на ганглиолитици, понякога може да доведе до повишаване на вътреочното налягане,

По време на операцията върху очната ябълка трябва да се помни възможността за око-сърдечен рефлекс, който се проявява с нарушение на сърдечния ритъм, брадикардия. В този случай трябва да спрете операцията и да инжектирате интравенозно 0,2-0,3 mg атропин.

След приключване на операцията е важно да се осигури спокойно излизане от анестезия. Необходимо е да се изключи двигателната възбуда, повишената реакция на ендотрахеалната тръба, кашлицата, позивите за повръщане, тъй като това води до рязко повишаване на вътреочното налягане.

Визуалните дефекти вече лесно се компенсират с помощта на най-новите инструменти - лещи или лазерна корекция на зрението. Днес контактните лещи могат да бъдат закупени в много офталмологични аптеки, но това е сериозна стъпка за човек, който за първи път се е решил на това. Не забравяйте да се консултирате с лекар и отговорно да подходите към този въпрос..

Анестезия в офталмологията и офталмохирургията

Анестезията в офталмологията и офталмологичната хирургия има свои собствени характеристики. Всички очни пациенти са разделени в три основни групи:

• Гериатрични пациенти с много съпътстващи заболявания (коронарна болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, инфаркт на миокарда, захарен диабет, артериална хипертония, патология на дихателната система и други).
• Деца, включително новородени: при тази група пациенти признаците на увреждане на очите често са симптом на друга патология, например инфекциозна (вирус на херпес симплекс, рубеола, токсоплазмоза) или с вродени малформации (мозъчни нарушения и др.).
• Спешни пациенти: пациентите от тази група са най-често на средна възраст, които са диагностицирани отлепване на ретината, увреждане на очите и други патологии.

Протоколът за анестезиологичен преглед преди анестезия в офталмологията включва анамнеза, медикаменти, физикален преглед на пациента, рутинни прегледи, разширена диагностика и премедикация (по-често за анксиолиза).

Анестезия и вътреочно налягане

Обикновено вътреочното налягане е 14-20 mm RT. Изкуство. Поради продължителното му увеличаване се развива непрозрачност на роговицата, увреждане на зрителния нерв и намаляване на ВОН води до кръвоизлив в стъкловидното тяло, отлепване на ретината..

Причините за увеличаването на ВОН могат да бъдат интубация, хиповентилация, увеличаване на CVP, възпрепятстван венозен отток поради нефизиологичното положение на главата, напрежение, кашлица, повръщане, използване на режима на PDKV за механична вентилация, приложение на кетамин, суксаметониев хлорид, недостатъчна дълбочина на анестезия.

Причините за намаляването на ВОН са въвеждането на инхибитори на карбоанхидразата (ацетоламид), осмотични диуретици, хипервентилация, повишаване на концентрацията на O2, въвеждане на успокоителни, инхалаторни анестетици, транквиланти, барбитурати, етомидат, пропофол.

Методи на анестезия в офталмологията

Локална анестезия

Показания за избора на този метод са желанието на пациента (доколкото е възможно), кратките интервенции, необходимостта от взаимодействие с пациента по време на операцията, операция без предвидими усложнения.

Анестезия за локално приложение

Този метод се използва главно в САЩ, той е показан, ако е необходимо, за взаимодействие с пациента по време на операцията.

Ретробулбарна анестезия

Извършва се, когато очната ябълка е фиксирана поради цилиарния ганглий, който е изключен. Извършва се от хирурга. Техника на анестезия:

• Подготовка - извършва се както при обща анестезия.
• Поставяне на игла през кожата на долния клепач в дисталния темпорален квадрант на орбитата към долната му фисура.
• Изключете подвижността на клепача с допълнителна инфилтрация във външния ъгъл, в зоната на изхода на лицевия нерв директно пред предсърдието или чрез инжектиране под зигоматичната кост.
• Натискът се прилага върху очната ябълка с окулопресор.
• За провеждане на този вид анестезия се използват мепивакаин и бупивакаин в съотношение 1: 1.

Ретробулбарна анестезия с обезболяване (метод на готовност)

Използва се за избягване на стрес-индуцирана дисрегулация на сърдечно-съдовата дейност (артериална хипертония, аритмии).

Усложнения от този тип анестезия:

• Преходно увреждане на зрителния нерв (в случай на блокада от локални анестетици) или постоянно с пряко травматично излагане.
• Артериално или венозно кървене в орбитата.
• Перфорация на очната ябълка с вътреочно кървене или вътреочно инжектиране.
• Дезинфекция на околокарден рефлекс.
• Директно увреждане на централната нервна система по време на стволова анестезия.
• Алергична реакция към локални анестетици.
• Директно излагане на локални анестетици по време на интраваскуларно инжектиране: брадикардия, апнея, колапс, мозъчни припадъци, асистолия.

Анестезията в режим на готовност се използва както за изолирана ретробулбарна анестезия без седация, така и за блокада с обезболяване поради възможни странични ефекти от локални анестетици и депресия на дихателната и кръвообращението.

Пара- или перибуларна анестезия

Използва се много по-широко от описаните по-горе методи, тъй като има по-малък риск. Използвана 24G игла.

• Поставяне на игла в областта на долния ръб на орбитата на границата на страничната и средната третина. Посоката на пункцията е около 45 ° спрямо задния полюс на окото.
• За фиксиране на окото, за да се намали рискът от перфорация на очната ябълка, пациентът е помолен да се съсредоточи върху една точка.
• Въвеждането на смес от анестетици, например 3 ml 0,5% разтвор на бупивакаин, 2 ml 2% разтвор на лидокаин и 300 IU хиалуронидаза.

Възможни усложнения: рискът от перфорация на здравия мозък и увреждане на зрителния нерв се намалява чрез използване на по-къса игла в сравнение с ретробулбарна анестезия. Останалите усложнения са същите..

Обща анестезия

Ендотрахеална анестезия

Показания за избора на този метод са спешна операция при нараняване, желание или тревожност на пациента, инхибиран, безконтактен пациент, липса на едно око, усложнения от предишни интервенции, анестезия в педиатрията, продължителна операция.

Интраоперативни и следоперативни характеристики. Тактиката на анестезия съответства на основните правила на анестезията за възрастни. Мускулна релаксация: с вътреочни интервенции се въвеждат недеполяризиращи мускулни релаксанти (панкурониев бромид, векурониев бромид, атракурия безилат). Аналгезия с помощта на интубационна анестезия или ларингеална маска с въвеждането на ремифентанил. Поради краткото си действие лекарството се поддава добре на контрол и се използва за хирургични интервенции на органа на зрението. По време на операцията е възможно да се осигури достатъчно дълбока анестезия, за да не се застраши успехът на интервенцията (повишен ВОН). Екстубацията е необходима при упойка, за да се предотврати кашлицата и напрежението. Пациентът трябва да диша спонтанно и да постигне необходимия инспираторен обем от 300 мл.

Ларингеална маска

Предимствата на този метод на анестезия: хемодинамична стабилност, липса на кашлица и напрежение, тъй като няма дразнене на трахеята, не се изисква релаксация, леко увеличение на ВОН, лекота на употреба дори с анатомични характеристики. Недостатъци: хлабава връзка при високо налягане IVL, риск от аспирация, затруднено коригиране на положението на маската по време на операция.

Трудности при наблюдението в офталмологията: няма достъп до областта на главата, след като я покриете със стерилен материал, използването на затъмнение в операционната зала усложнява наблюдението на тръби, маркучи, стави. В резултат на това са необходими измерване на кръвното налягане, ЕКГ монитор, пулсова оксиметрия, капнометрия, релаксеметрия.

Въведение в анестезията: необходимо е да се достигне фазата на дълбока анестезия възможно най-бързо (под контрола на ВОН); 3 минути преди интубация се прилага лидокаин 1-1,5 mg / kg, за да се предотврати увеличаване на ВОН. Елиминиране от анестезия: тръбите на Wendl или Guedel се използват за защита на дихателните пътища.

Интраоперативни и следоперативни характеристики. Възможен е окулокарден рефлекс: възниква в резултат на дърпане на външните очни мускули или натиск върху окото, не спира при локална анестезия. Провокиращи фактори - хипоксемия, хиперкапния, стрес. Симптоми: тригемино-вагален рефлекс с развитие на брадикардия и сърдечна аритмия до AV блок или асистолия; също са възможни тахикардия и предсърдно трептене. Симптоматично лечение.

Резюме: Анестезия в офталмологията

Министерство на здравеопазването и социалното развитие

Руска медицинска академия за следдипломно образование

Отделение по анестезиолози и реанимация

АНЕСТЕЗИЯ В ОФТАЛМОЛОГИЯТА

Научна специалност: анестезиология и интензивно лечение

Москва - 2010

Видове анестезия в офталморургията

1. Критерии за избор на лекарство за капкова анестезия.

2. Видове регионална анестезия

3. Блок изпълнение

4. Възможни усложнения

5. Окулокарден рефлекс

1. Ефект върху вътреочното налягане (ВОН)

3. Индукция на анестезия

4. Поддържане на анестезия и интраоперативно наблюдение

5. Пробуждане и екстубация

6. Характеристики на обща анестезия за различни интервенции.

а. Проникващо нараняване на очите.

б. Хирургия на страбизъм

° С. Очен преглед под обща анестезия

Интензификацията на живота в съвременното общество поставя високи изисквания към зрителните функции, което води до увеличаване на броя на хирургичните интервенции в офталмологията. Това изисква въвеждането на не само високоефективни методи за хирургично лечение, но и поставя нови изисквания към анестетиците, осигуряващи бърза рехабилитация на пациентите [1]. Идеалната анестезия не само трябва да осигурява добър обезболяващ ефект, да има дълготраен ефект, да не предизвиква нежелани реакции и функционално-органични промени, но и да предотвратява развитието на възпаление в резултат на хирургична травма.

Анестезията в офталмологичната хирургия има някои характеристики и изисквания. [2]

Избягвайте околокарден рефлекс

Мониторинг на вътреочното налягане (IOP)

Познаване на лекарствените взаимодействия

Плавен изход, без гадене и кашлица.

Видове анестезия в офталмологичната хирургия

1. Локална анестезия със седация

2. Регионална анестезия

3. Обща анестезия

В съвременните офталмолози местните анестетици, използвани за повърхностна (капкова) анестезия на очната ябълка, заемат значително място в диагностичните изследвания, медицинските процедури, по време на хирургични и лазерни интервенции. През последните години напредъкът в хирургията на катаракта и глаукома позволи използването на капкова анестезия на очната ябълка като независим метод на анестезия или в комбинация със седативи, субконюнктивална, перибуларна и вътреочна (интракамерална) анестезия [3].

1. Критерии за избор на лекарство за капкова анестезия.

Основният критерий за избор на лекарства за операции на капкова анестезия е ниската епителна токсичност. Употребата на 0,5% и 1% дикаин е нежелателна поради изразени промени в епитела, бързата му десквамация по време на интервенцията и честото развитие на дистрофични състояния след операция, въпреки че това лекарство осигурява постоянна анестезия. От домашните лекарства 0,3% леокаин, 2% лидокаин и 0,5% пропаракаин се считат за най-приемливи за тези цели [4]. Изискванията за капковите локални анестетици в различни области на офталмологията имат свои собствени характеристики. За анестезия на хирургични и лазерни операции са необходими препарати с по-високи концентрации, които причиняват дълга и дълбока загуба на чувствителност на тъканите на очната ябълка. В оптометрията за облекчаване на болката след рефрактивна хирургия е достатъчно да се използват минимални концентрации на анестетичен разтвор, които не оказват токсичен ефект върху роговия епител и причиняват плитка повърхностна анестезия [5].

Понастоящем най-широко използваните са: 0,25% -1,0% дикаин (тетракаин, аметокаин), 0,5% пропаракаин (алкаин, Алкон, Белгия), 0,4% r-оксибупрокаин (инокаин, Promed exp. pvt. ltd., Индия), 2–4% лидокаин (ксилокаин, Astra, Швеция), 0,5% –0,75% бупивакаин (маркаин, Astra, Швеция), 0,3% леокаин (BioL, Русия) ), 3-5% Trimecaine (Русия) Приложение 2 (Таблица 1). [6]

Седирането трябва да се използва с повишено внимание. Предозирането на седация може лесно да превърне пациента в неконтролируем и да влоши проходимостта на дихателните пътища. Седацията не трябва да се използва като алтернатива на обща анестезия при пациенти с пълен стомах. Ако по време на операцията под регионална анестезия пациентът има болка, тогава той се нуждае от аналгезия, а не седация. Хирургът може да допълни единицата, като използва местна упойка, или могат да се прилагат малки дози интравенозни аналгетици..

Ако се използва седация, най-добри са малки дози мидазолам. Може да се използва и диазепам в малки дози. Могат да се прилагат и малки дози от 10 mg пропофол, особено преди извършване на регионален блок. Някои анестезиолози използват малки дози алфентанил или фентанил. Ключът към доброто успокояване е поддържането на гласов контакт с пациента. [7]

Точната позиция на хирургичните листове също е важна. Клаустрофобията може да се появи при пациенти, ако лицето им е покрито. Използвайки лентата за листове, можете да направите тента за по-добро проветряване. Приложение 1 (фиг. 1).

За успешно извършване на регионална анестезия в офталмологичната хирургия са необходими познания за анатомията на очната връзка и нейното съдържание.

Орбитата има формата на пирамида с основа на предната част на черепа и върха, простираща се в постеромедиалната посока. Върху върха има отвор, в който се намират зрителния нерв и съпътстващите го съдове, има и горни и долни орбитални фисури. през които преминават други съдове и нерви.

Дълбочината на орбитата, измерена от задната страна на очната ябълка до върха, е около 25 мм (12-35). Надлъжната дължина на очната ябълка е разстоянието от повърхността на роговицата до ретината, което често се измерва преди операцията. Дължина от 26 mm или повече показва удължено око, в този случай човек трябва да бъде по-внимателен, когато извършва регионална анестезия, тъй като такова око е по-лесно перфорирано.

Ъгълът между страничните стени на две орбити е приблизително 90 ° (ъгълът между страничните и медиалните стени на всяка орбита е около 45 °). Приложение 1 (фиг. 2) Медиалните стени на орбитата са почти успоредни на сагиталната равнина.

Орбитата съдържа очната ябълка, мастната тъкан, външните мускули на окото, нервите, кръвоносните съдове и част от слъзния апарат.

Очна ябълка: разположена пред орбиталната кухина по-близо до нейния покрив и странична стена. Склерата представлява влакнест слой, който покрива напълно очната ябълка, с изключение на роговицата. Този слой е доста издръжлив, но може лесно да се повреди от иглата..

Оптичният нерв преминава през склерата в задната част 1-2 мм медиално и над задния полюс. Централната артерия и ретиналната вена го придружават. Конусът е конусовидна структура, образувана от външните мускули на окото..

Орбиталната мастна тъкан се разделя на централния (ретробулбарен, интраконус) и периферен (перибулбар, перикон) отдели през ректусните мускули на окото. Централният участък съдържа зрителните, околомоторните, абдуциращите и назоцилиарните нерви. Периферната секция съдържа трохлеарни, слезни, фронтални и инфраорбитални нерви. Всички двигателни и сетивни нерви могат да бъдат блокирани чрез инжектиране в орбиталното влакно..

Инервация на очите: Lateralrectus се инервира от шестия (абдуциращ) черепномозъчен нерв, superiorobligue от четвъртия (trochlear) и останалите клони на третия (околомоторен) нерв.

Сензорната инервация се осъществява главно от зрителната част на петия (тригеминалния) нерв.

Слъзният клон инервира конюнктивата, а назоцилиарният клон на склерата, ириса и слъзното тяло. Вторият черепен (оптичен) нерв осигурява зрение.

Парасимпатиковата инервация произхожда от ядрото на Едингер - Вестфал, придружаващо третия черепномозъчен нерв към синапса с къси цилиарни нерви в цилиарния ганглий. Симпатичните влакна се излъчват от Т1 и се свързват в превъзходния шиен ганглий, след което те протичат успоредно на дългите и къси цилиарни нерви.

Инжектирането на локален анестетик в страничната мастна тъкан от долния темпорален достъп блокира назоцилиарната. лакримални, фронтални, супраорбитални и супрахролеарни клони на оптичната част на тригеминалния нерв и долния орбитален клон на максиларния тригеминалния нерв.

Инжектирането в медиалната мастна тъкан обикновено блокира медиалните клони на назоцилиарния нерв, дългите цилиарни нерви, долния трохлеарни нерв и медиалните части на супраорбиталния и супрахролеарния нерви.

Кръвоснабдяване: Основата на артериалното кръвоснабдяване на очната ябълка и съдържанието на орбитата идва от офталмологичната артерия, която е клон на вътрешната каротидна артерия и преминава в орбитата по оптичния канал отдолу и странично от оптичния нерв в единична обвивка с нерва. При възрастни хора и пациенти с хипертония той е много крехък и кърви обилно, когато се повреди от игла. Венозният отток се осъществява през горните и долни очни вени. [7]

Анатомичните характеристики на орбитата, описани по-горе, позволяват на иглата да проникне в подкожните мастни участъци на орбитата, заобикаляйки очната ябълка, големите съдове, външните мускули и лакрималния апарат.

2. Видове регионална анестезия

Видове регионална анестезия в офталмологичната хирургия:

Най-популярната техника в момента е перибуларният блок. Той до голяма степен замести ретробулбарния блок и общата анестезия при много очни операции. [8]

3. Блок изпълнение

Обикновено се изискват две транконюнктивални перибуларни инжекции..

Долна странична инжекция Приложение 2 (Фиг. 3, 4). Долният клепач се издърпва надолу и иглата се поставя в средата на разстоянието между страничния кантус и страничния крайник. Инжекцията не е болезнена, защото извършва се чрез предварително анестезирана конюнктива. Иглата може да бъде поставена и директно през кожата. Иглата се движи в сагиталната равнина, успоредна на дъното на орбитата, минаваща под очната ябълка. Не е необходимо да се прилага прекомерно налягане, тъй като иглата се освобождава без никакво съпротивление.

Когато мислите, че иглата е преминала екватора на очната ябълка, посоката се променя медиално (20 °) и черепно (10 ° нагоре), за да се избегне костната граница на орбитата. Придвижете напред иглата, докато конусът ѝ (т.е. 2,5 см) се намира на нивото на ириса. След контролна аспирация бавно се въвежда 5 ml разтвор. Не трябва да има голяма съпротива. Ако има съпротива, тогава върхът на иглата може да бъде в един от външните мускули на окото и позицията му трябва да бъде леко променена. По време на инжектирането долният клепач може да се напълни с упойка и да се появи някакъв конюнктивален оток..

5 минути след тази инжекция някои пациенти развиват адестезия и акинезия, но повечето изискват друга инжекция. [7]

Медиална инжекция Приложение 2 (фиг. 5). Същата игла се вкарва през конюнктивата в лъка и отива направо назад успоредно на медиалната стена на орбитата под леко краниален ъгъл от 20 °, докато конусът на иглата достигне нивото на ириса. Докато иглата преминава през стегнат медиален лигамент, може да се наложи леко налягане, което може да доведе до отдръпване на медиалното око за известно време.

След контролна аспирация се прилага 5 ml от посочения анестетичен разтвор. Тогава окото се затваря и клепачите се фиксират с мазилка. Отгоре се поставя парче марля и се осигурява налягане с помощта на окулопресора MacIntrair от 30 mm Hg. Ако окулопресорът отсъства, натиснете леко с пръстите на едната ръка. Това е необходимо за намаляване на вътреочното налягане (ВОН) чрез ограничаване образуването на очна течност и увеличаване на нейната реабсорбция..

Обикновено блокът се оценява 10 минути след изпълнението.

Признаци за успешен блок са:

• Птоза (увиснали клепачи с невъзможност за отваряне на очите)

• Липса на движение или минимално движение на очните ябълки във всички посоки (акинезия)

4. Възможни усложнения

Болка по време на инжектиране, внезапна загуба на зрение, хипотония или хематом на стъкловидното тяло. Перфорацията може да се избегне, като внимателно поставите иглата, без да я насочвате нагоре и навътре, докато нейният край не премине оковия екватор.

Централно проникване на локален анестетик: това се дължи или на директно приложение под здравия мозък, което обгръща зрителния нерв, докато се свърже със склерата, или с ретроградно артериално разпространение. Могат да се появят различни симптоми, включително летаргия, повръщане, контралатерална слепота поради влиянието на упойката върху кръста на зрителния нерв, спазми, респираторна депресия, неврологични симптоми и дори спиране на сърцето. Обикновено всички тези симптоми се развиват в рамките на 5 минути след инжектирането. [7]

5. Окулокарден рефлекс

Окулокардиалният рефлекс е брадикардия, която може да възникне при сцепление на окото. Ефективният блок предотвратява развитието на окулокарден рефлекс, прекъсвайки рефлекторната верига. Изпълнението на блока и особено бързото разтягане на тъканите с анестетичен разтвор или кървене понякога може да бъде придружено от развитието на този рефлекс. За своевременното му разпознаване е необходим подходящ мониторинг..

Атрофия на зрителния нерв. Увреждането на зрителния нерв и съдовата запушване на ретината може да бъде причинено от директно увреждане на зрителния нерв или централната артерия на ретината, инжектиране в обвивката на зрителния нерв или кървене под обвивката на зрителния нерв. Тези усложнения могат да доведат до частична или пълна загуба на зрението. [10]

Общата анестезия в офталмологичната хирургия поставя много различни задачи за анестезиолога. Пациентите често са в напреднала възраст и са натежали от различни съпътстващи заболявания, особено диабет и хипертония. Лекарствата, използвани в офталмологията, могат да повлияят на хода на анестезията. Например препаратите за лечение на глаукома, включително b-блокера тимолол или фосфолиниев йодид, притежаващи антихолинестеразни свойства, могат да удължат действието на сукцинилхолин. [Единадесет]

1. Ефект върху вътреочното налягане (ВОН)

Анестезиологът трябва да е запознат с факторите, които влияят на вътреочното налягане (ВОН). IOP е налягането във вътрешността на очната ябълка, което обикновено е в диапазона от 10-20 mm Hg. Изкуство. Когато хирургът оперира вътреочна ябълка (например отстраняване на катаракта), наблюдението на ВОН от анестезиолог е много важно. Увеличаването на вътреочното налягане може да влоши условията на операцията и да доведе до загуба на съдържанието на очната ябълка с необратими последици. Леко намаление на IOP подобрява условията на работа. Увеличението на ВОН обикновено се дължи на външно налягане, увеличаване на обема на кръвта в вътреочните съдове или увеличаване на обема на стъкловидното тяло..

Увеличаващи фактори на IOP:

1) Налягане навън, например маска.

2) Повишено венозно налягане, като кашлица, напрежение, повръщане.

3) Повишаване на кръвното налягане.

4) Хипоксия и хиперкапния, причиняващи вазодилатация на вътреочните съдове.

5) Сукцинилхолин - точният механизъм е неясен, но е възможно поради свиване на екстраокуларни мускули по време на фасцикулации или поради вазодилатация. IOP лифтинг ефектът продължава 2-4 минути и спира след 7 минути.

Редуциращи фактори на IOP:

1) Понижаване на венозното налягане, например чрез повдигане на главата.

2) Понижение на кръвното налягане - със систолично налягане под 90 mm RT. Изкуство. ВОН, пропорционална на кръвното налягане.

3) Хипокапния, която води до стесняване на хороидните съдове.

4) Интравенозни анестетици, различни от кетамин.

5) Инхалационни анестетици (намаляване на ВОН, пропорционално на инхалаторната концентрация).

6) Недеполяризиращи мускулни релаксанти.

7) Понижена секреция на очна течност, например с помощта на ацетазоламид (диакарба).

8) Намаляване на обема на стъкловидното тяло, например, с помощта на манитол, който има осмотичен ефект. [10]

Преди офталмологична хирургия пациентите често изпитват безпокойство, особено ако интервенцията се повтаря и има висок риск от слепота. При децата често се срещат съпътстващи вродени аномалии (например със синдром на фетална рубеола, синдром на Голдхан, синдром на Даун). Възрастните пациенти най-често са в напреднала възраст, с много съпътстващи заболявания (например артериална хипертония, захарен диабет, исхемична болест на сърцето). Всички тези фактори трябва да се имат предвид при предписването на премедикация..

3. Индукция на анестезия

Изборът на техника за индукция на анестезия в по-голяма степен зависи не от очните заболявания и естеството на операцията, а от съпътстващите соматични заболявания. Изключение правят пациенти с проникващи рани и разкъсване на мембраните на очната ябълка. При проникващи рани и разкъсвания на мембраните на очната ябълка е необходимо леко да се предизвика анестезия, като се избягва изразено покачване на ВОН. За да се предотврати реакция на ендотрахеалната тръба, трябва да се осигури дълбоко ниво на анестезия и мускулна релаксация преди интубация. Тежестта на увеличението на ВОН за ларингоскопия и интубация на трахеята може да бъде намалена чрез предварително прилагане на лидокаин (1,5 mg / kg iv) или фентанил (3-5 µg / kg iv). Като мускулен релаксант за интубация трябва да се използва не сукцинилхолин (причиняващ повишаване на ВОН), а недеполяризиращи мускулни релаксанти. Пълният стомах има огромното мнозинство от пациенти с проникващи рани и разкъсвания на мембраните на очната ябълка, което служи като индикация за бързо последователно индуциране на анестезия.

4. Поддържане на анестезия и интраоперативно наблюдение

По време на офталмологичната хирургия анестезиологът е далеч от дихателните пътища, които

подчертава особеното значение на пулсоксиметрията. Мониторингът на налягането в дихателните пътища ви позволява бързо да разпознаете намаляване на налягането на дихателната верига или неволно екстубация. За да избегнете огъване и запушване на ендотрахеалната тръба, препоръчително е да използвате модели подсилени или огънати под прав ъгъл. ЕКГ мониторингът ви позволява да диагностицирате аритмии, причинени от окулокарден рефлекс. По време на офталмологичните операции децата, за разлика от повечето други хирургични интервенции, не се охлаждат, а напротив, прегряват, защото се обвиват от главата до петите с чаршафи, които оставят отворена само част от лицето. Капнографията отличава това усложнение от злокачествената хипертермия.

Офталмологичната хирургия причинява значително по-малко болка и стрес, отколкото например интервенциите върху коремните органи. Ако последствията от движенията на пациента не бяха толкова опасни, повърхностната упойка би била напълно приемлива. Повечето офталмологични операции не са придружени от силна ноцицептивна стимулация, която в комбинация с необходимостта от поддържане на адекватна дълбочина на анестезия може да доведе до артериална хипотония, особено при възрастни хора. За предотвратяване и елиминиране на артериалната хипотония се наливат инфузионни разтвори и се използват малки дози ефедрин (2-5 mg iv). В допълнение, адекватната мускулна релаксация (осигурена от недеполяризиращи лекарства) прави повърхностна анестезия приемлива, което намалява риска от артериална хипотония.

Повръщането поради вагусно дразнене е често следоперативно усложнение, особено след интервенции на страбизъм. Напрежението и увеличаването на CVP, свързано с повръщането, увеличават риска от постоперативни офталмологични усложнения (поради повишен ВОН) и аспирация. За да се предотврати повръщане, интраоперативно се прилагат метоклопрамид (10 mg при възрастни) или малки дози дроперидол (20 µg / kg). Ондансетрон е високоефективен, но не винаги е наличен и затова обикновено се използва при особено висок риск от усложнения (например следоперативно гадене и повръщане в историята). [10]

5. Пробуждане и екстубация

Въпреки че съвременните материали за зашиване и техники за зашиване значително намаляват риска от хирургична дивергенция на раната, пробуждането след упойка все още трябва да е гладко. Екстубацията под умерено дълбока анестезия предотвратява кашлицата. Когато краят на операцията е близо, с помощта на AChE инхибитори се отстранява остатъчният ефект на мускулните релаксанти, след което се възстановява спонтанното дишане. Доставката на инхалаторни анестетици не се изключва, докато храчките не се аспирират от дихателните пътища. След аспирация на храчки, упойката се спира и се инжектира лидокаин (1,5 mg / kg iv), който има способността да потиска кашличния рефлекс. 1-2 минути след прилагане на лидокаин на фона на вдишване на чист кислород се извършва екстубация. До пълното възстановяване на рефлекса на кашлицата и преглъщането е много важно правилното поддържане на проходимостта на дихателните пътища. Очевидно е, че с висок риск от аспирация този метод на екстубация е противопоказан.

Тежката следоперативна болка в окото е рядка. Най-болезнените операции са с проникващи рани и разкъсвания на мембраните на очната ябълка, пластични склери и енуклеация. За обезболяване обикновено е достатъчно приложение на малки дози опиоид (например 15-25 mg меперидин за възрастни). Силната болка показва увеличаване на ВОН, увреждане на роговицата и други хирургични усложнения. [10]

6. Характеристики на обща анестезия за различни интервенции:

а. Проникващо нараняване на очите.

При увреждане на очната ябълка ВОН намалява до атмосферния. Увеличаването на ВОН по време на индукция може да доведе до загуба на вътреочно съдържание и трайно увреждане на окото.

Ако операцията се извърши по спешни показания, тогава пациентът се счита за пълен стомах, поради което преди интубация на трахеята трябва да се използва техниката на Sellick. По време на преоксигенацията внимавайте да не слагате маска на лицето и очите си. Сукцинилхолинът е теоретично противопоказан, тъй като увеличава ВОН, но анестезиологът трябва да претегли риска за окото срещу риска от аспирация на стомашното съдържание.

Ако се очаква неусложнена интубация, тогава се използва голяма доза недеполяризиращ мускулен релаксант (например векуроний 0,15 mg / kg) вместо сукцинилхолин в комбинация с Sellick. Необходимо е да изчакате време, за да постигнете пълния ефект на релаксанта, като продължавате да извършвате приема на Sellik до началото на ларингоскопията.

Ако се подозира трудна интубация, най-добре е да се използва сукцинилхолин, въпреки теоретичния риск за окото. На практика рискът се намалява след въвеждането на венозен анестетик, което намалява ВОН.

След интубация анестезията се поддържа съгласно описаните по-горе принципи. [11]

б. Хирургия на страбизъм

По време на операцията за коригиране на страбизъм, напрежението на екстраокуларните мускули може да доведе до тежка брадикардия чрез окулокардиалния рефлекс през вагусния нерв. Този ефект може да се наблюдава при други очни операции, например по отношение на отделяне на ретината.

С развитието на опасна брадикардия е необходимо незабавно да се информира хирургът за това, тъй като ритъмът бързо се възстановява при спиране на сцеплението за мускулите. Ако това не се случи, трябва да се прилага интравенозно 0,02 mg / kg атропин. Удобно е, ако анестезиологът наблюдава сърдечната честота, използвайки монитор със звуков сигнал, докато хирургът също може да чуе промяна в ритъма. Винаги е необходимо да се установи интравенозен достъп преди операцията и атропинът да е готов. При деца с техния вече повишен тонус на вагусния нерв се препоръчва профилактично приложение на атропин преди операцията. [Единадесет]

° С. Очен преглед под обща анестезия

Въпреки че трахеалната интубация е необходима при повечето пациенти с обща анестезия при очна хирургия, очен преглед при деца също може безопасно да се извърши под маска анестезия. При промиване на носния слезен канал не трябва да се допуска препятствие на дишането поради ларингоспазъм. Това може да се постигне чрез интубация на трахеята или чрез поставяне на възглавница под раменете, така че промивната течност да не се оттича в ларинкса..

Кетаминът може да се използва и за очни прегледи, но атропинът трябва да бъде успокоен, за да намали честотата на ларингоспазма, което се причинява от повишена секреция на слюнка. [Единадесет]

Изборът на метод на анестезия зависи от редица фактори: вида на операцията, периода и продължителността на анестезията, състоянието на коагулация, възможността за сътрудничество с пациента, личните предпочитания на анестезиолога и желанията на пациента. Решението за избора на техника на анестезия за пациента, анестезиолога и хирурга се взема колективно по време на съвместна дискусия. Въпреки че няма ясни доказателства в полза на по-голямата безопасност при обща или регионална анестезия, има широко разпространено мнение, че регионалната анестезия все пак осигурява по-голяма защита срещу хирургичен стрес [10]. В допълнение, той осигурява добра акинезия и анестезия, има минимален ефект върху вътреочното налягане, изисква минимум оборудване и може да се извършва в дневна болница. [9]

Комфортът на пациента се подобрява чрез допълнителна седация, например, назначаването на метогекситал, 10-20 µg / kg iv преди ретробулбарния блок. Комбинацията от регионална анестезия с дълбока седация е противопоказана, тъй като съчетава рисковете от двата метода (например токсичния ефект от локалната анестезия и запушване на дихателните пътища.) [10]. Ретробулбарният блок може да бъде придружен от значителни усложнения..

и. Не е подходящ за някои пациенти (деца, умствено изостанали, глухи, които не говорят езика на лекаря)

б. Стимулиране на окулокардния рефлекс (по време на манипулация, но предотвратяване на окулокардния рефлекс след развитието на блока)

в. Възможността за ретробулбарен кръвоизлив

Пункция зад хл. ябълка, водеща до отделяне на ретината и кръвоизлив в стъкловидното тяло

D. Оклузия на централната артерия на ретината

д. Зависи от умението на анестезиолога (Проникване на зрителния нерв, случайна анестезия на мозъчния ствол, Случайно инжектиране в очите)

ж. Не е подходящ за определени видове операции (например за вътреочни операции, дакриоцисториностомия и др.)

Алтернатива на регионалната анестезия е само дълбоката обща анестезия. Изборът на лекарства се дължи на техния ефект върху ВОН и свързаните с него заболявания на пациента. И има определени характеристики:

1. Опиоидите трябва да се избягват поради еметичните им ефекти. За тази цел е допустимо профилактично приложение на антиеметици (дроперидол 2,5-7,5 mcg / kg). [2]

2. При избора на обща анестезия трябва да се извърши екстубация на трахеята преди желанието за кашлица. Може да се назначи лидокаин (1,5-2 mg / kg iv) преди екстубация на трахеята полезен за облекчаване на кашличния рефлекс. [2]

3. За предотвратяване на усложненията от обща анестезия, свързана с трахеална интубация, използването на ларингеална маска е ефективно. [12]

1. Бакунина Н.А., Иванов И.Л. Рационалният метод за локална анестезия в офталмологията // Vseros. научни и практически. конф. „Федоровски четения-2009“, 8-ми: Съб. дипломна работа - М., 2009

2. Пол Д. Барах Брус Ф. Кълън Робърт К. Стелинг „Клинична анестезия“ 2007 г..

3. Ивашина А.И., Пивоваров Н.Н., Агафонова В.В. и други // Офталмологична хирургия. - 1998. - №.4.

4. Шелудченко В.М., Смиренная Е.В. // Вестн. офталмол. - 2002. - № 3

5. Brady M.D., Hustead R.R., Robinson R.H., Becker K.E. // Reg. Анестезия - 1994. - V.19. - № 3.

6. Астахов Ю. С., Шахназарова А. А. // Рак на гърдата - 2004 - № 1

7. А. Уилсън, Д. Соар (Бристол, Великобритания) // Актуализация в Анестезия - 2004 - № 06

8. Takhchidi H.P., Sakhnov S.N., Myninikova V.V., Galenko-Yaroshevsky P.A. „Анестезия в офталмологията: Ръководство“ - МВР - 2007.

9. А. Варвински, Р. Елтрингам // Актуализация в Анестезия - 2005. - № 02

10. J. Edward Morgan Jr., Magid S. Michael „Клинична анестезиология.“ Книга 3 - Беаном - М. - 2009.

11. А. Варвински, Р. Елтрингам // Актуализация в Анестезия - 2005. - № 03