Глаукома Хирургично лечение

ГЛАУКОМ НАЦИОНАЛЕН РЪКОВОД
Редактиран от E.A. Егорова Ю.С. Астахова А.Г. Шуко
Автори и съдържанието
Москва. 2008

Основни принципи

Различните видове антиглаукоматозни операции имат своите индикации в зависимост от формата на глаукома. И така, при глаукома със затворен ъгъл се използват периферна иридектомия и иридоциклоретракция, при вродена - гониотомия или варианти на синустрабекулектомия, при глаукома под открит ъгъл, множество модификации на проникващи и непроникващи хирургични интервенции. При многократни хирургични интервенции с помощта на дренаж и антиметаболити. В терминални етапи, различни видове циклодеструктивни операции.

Изборът на интервенция е свързан с редица фактори:

1. Неефективността на други лечения.

2. Невъзможността за прилагане на други методи на лечение (включително неспазване на медицинските препоръки, изразени странични ефекти) или недостъпността на подходяща лекарствена терапия.

3. Невъзможността да се постигне необходимата индивидуална "целева" ВОН с локални антихипертензивни лекарства или лазерна терапия.

4. Наличието на високо ниво на ВОН, което е малко вероятно да се нормализира чрез друг метод на лечение, с изключение на хирургичния.

5. Нивото на риск по време на определена операция.

6. Индивидуални предпочитания на хирурга.

Показания и време на хирургично лечение

Хирургичното лечение на глаукома се извършва в случай на невъзможност да се постигне нивото на индивидуалното „целево“ налягане, поради неефективността на консервативното лечение или невъзможността за лазерно лечение.

Времето на операциите трябва да се определя въз основа на данни от клинични проучвания (динамика на ВОН, периметрия, оценка на диска на зрителния нерв). При вземане на решение за операцията е необходимо да се вземат предвид много фактори, включително дали пациентът ще спазва предписанието на лекаря, етапа на глаукома и др..

Хирургичното лечение е методът на избор в случаите, когато е невъзможно да се контролира налягането с други методи или с първоначално високо ниво на ВОН в ранните стадии на заболяването.

Предоперативна подготовка.

По време на предоперативния преглед се определя мястото и естеството на задържането. Водещото място при определяне на мястото на задържане е гониоскопията. В зависимост от състоянието на ъгъла на предната камера се прави заключение за формата на глаукома, което е основа за избора на метода на хирургическа интервенция.

Принципите на подготовката на пациентите за антиглаукоматозни операции като цяло не се различават от обичайните, използвани при операции с отваряне на очната ябълка.

Прегледът включва провеждане на традиционни тестове, терапевтичен мониторинг за изключване на общи противопоказания, саниране на устната кухина и други възможни огнища на фокална инфекция.

Целта на общата лекарствена терапия при подготовката за интервенцията е, на първо място, намаляване на невропсихичния стрес, свързан с операцията. Важно е да се осигури добър сън преди операция, ако е необходимо, с хапчета за сън.

В случай на хронични възпалителни заболявания на клепачите и конюнктивата в навечерието на операцията трябва да се предписват инстилации на широкоспектърни антибиотици. При липса на специални показания антибиотиците не се предписват нито в навечерието на операцията, нито в деня на нейното извършване.

Антихипертензивна терапия: използването на предишна локална и обща антихипертензивна терапия до деня на операцията.

Важно е в навечерието на операцията, за да се предотвратят интраоперативни усложнения (експулсивен кръвоизлив, отделяне на цилиохороиди и др.), Особено при извършване на хирургични интервенции с отваряне на окото, за постигане на максимално намаляване на вътреочното налягане. Препоръчително е да приемате глицерин вътре (със скорост 1,5 g на 1 kg маса), разреден с равно количество плодов сок или диакарб 250 mg вечер, в навечерието на операцията.

хирургия

Най-разпространените филтриращи (проникващи и непроникващи) операции, като трабекулектомия, синусотомия, които създават нови или стимулират съществуващи пътища на изтичане..

Тъй като различни офталмологични хирурзи използват множество модификации на антиглаукомни интервенции, ще бъдат дадени само класически методи на операция, подробното описание на техниката на операциите не е задачата на това ръководство.

Разбира се, липсата на нужда от лекарствена терапия след операция е важен показател за нейната ефективност..

На практика, ако индивидуалното „целево“ налягане не може да бъде постигнато хирургично, е необходимо да се предпише локална антихипертензивна терапия, като правило броят на лекарствата в този случай е много по-малък, отколкото преди операцията. Но основният критерий при последващо лечение трябва да бъде постигането на целевия натиск.

Фистулизиращ тип антиглаукоматозна хирургия

трабекулектомия

Днес операцията по избор в POAG е трабекулектомия с образуването на фистула под склералната клапа.

Появата на съвременни операционни микроскопи, микрохирургични инструменти и материали за конци допринесе за развитието на множество подобрения в техниката на работа. Те включват модификации на размера, формата и дебелината на склералната клапа, особеностите на конюнктивалната клапа (основа към крайника и основа към арката на конюнктивата), комбинация с циклодиализа, вида на склералните конци, въвеждането на вискоеластични препарати в предната камера и под склералната клапа, както и използването на антиметала лекарства за белези.

Според експертни оценки, ефективността на първата извършена фистулизираща операция върху преди това не оперирано око (без допълнителна антихипертензивна терапия или с нея) е до 85% в период до 2 години; критериите за успех на интервенциите в тези оценки обаче са много разнообразни.

В случай, че ефективността на хирургическата интервенция в комбинация с лекарствената терапия е недостатъчна, трябва да прибягвате до повторна хирургическа интервенция.

Техника за трабекулектомия

обикновено образуват широка (7 - 8 mm) конюнктивална клапа с основа на крайника. Теноновата капсула е отделена от склерата към лимбуса. Произвежда хемостаза. Чрез изрязани разрези (1/3-1 / 2 от дебелината на склерата) очертава триъгълна (квадратна или трапецовидна) зона с основа (широчина 5 мм, височина 4 мм) близо до крайника; съответно се получава ламелна стратификация на склерата. В долната част на стратифицираната зона положението на склералната шпора обикновено се вижда ясно (в прехода от прозрачни слоеве на крайника към непрозрачен); малко отзад до него е венозният синус на склерата. Съответно положението на синуса издълбава ивица от дълбоки слоеве на склерата (1,5 мм ширина, 4 мм дължина) концентрично към крайника. Обикновено дълбоките слоеве на склерата се изрязват с диамантен нож или острие за еднократна употреба. В същото време в началото се маркират границите на изрязаната лента, след което лентата на дълбоките слоеве на склерата заедно с трабекулата се отстранява с върха на ножа. В този случай ирисът попада в раната. Извършва се базална иридектомия..

Повърхностният склерален клап се поставя на място и се подгъва обратно към леглото с 1-3 конци. Шев върху конюнктивата (обикновено Дева коприна) трябва да се направи много внимателно; пълната адаптация на ръбовете на разреза допринася за по-доброто образуване на филтърната възглавница и предотвратява външната филтрация.

В следоперативния период обикновено се всмукват антибактериални капки, обикновено 4 пъти на ден, мидриатици (атропин 1%, цикломед 1%) 1-2 пъти на ден, с помощта на които се поддържа умерено разширена зеница. Кортикостероидите се предписват преди облекчаването на постоперативния ирит. В случаите, когато филтърната подложка не е силно изразена и има тенденция към повишаване на вътреочното налягане, масажът на очната ябълка е полезен за по-добро формиране на филтърните пътеки.

Усложнения от ранния следоперативен период (до 1 месец).

1. Hyphema.
2. Циклохороиден отряд (СНО).
3. Външна филтрация на HPW (хипотония).
4. Хипертония.
5. възпаление.
6. Ученик блок.

Усложнения на късния следоперативен период (до 6 месеца)

1. Ускорена прогресия на катаракта.
2. Инфекция с филтърни тампони.
3. Хипотонията.
4. Хипертония.
5. Прекомерни белези.
6. Цилиохороидално отделяне.
7. Рецидивираща хифема.

Дългосрочни усложнения (повече от 6 месеца)

1. Кистозна смяна на филтърната подложка.
2. Прогресия на катаракта

Лечение на следоперативни усложнения

Обикновено хифемата отзвучава самостоятелно и не изисква специално лечение. При дългосрочно съществуване на хифема или нейното повторение се препоръчва: локално - инстилиране на 2% или 3% разтвор на калциев хлорид, парабуларни инжекции на дицинон, венозно - 20 ml 40% разтвор на глюкоза и 10 ml 10% разтвор на калциев хлорид, вътре - 0,25 diacarba, 100 -200 мл 30% разтвор на глицерол.

Цилиохороидално отделяне. Признаците на СНО включват синдром на плитка предна камера, хипотония и намаляване или отсъствие на филтърна възглавница.

При поддържане на предната камера се провежда консервативно лечение на СНО. За тази цел се предписват кофеин 0,5 ml 5% разтвор, мидриатици (атропин 1%). В повечето случаи това води до възстановяване на предната камера и филтриране под конюнктивата. При липса на предна камера или запазване на признаците на СНО за 3 дни, операцията на задната трепанация на склерата.

В случай на хипотония, свързана с наличието на външна филтрация (диагнозата се поставя с помощта на проба с 0,5% флуоресцеин), е необходимо да се запечата краищата на раната. В някои случаи ефектът от прилагане на превръзка под налягане върху филтрационната зона.

В случаите на следоперативна хипертония и липсата на филтрационна подложка, масажът на очната ябълка може да бъде ефективен. При липса на ефект зоната на хирургическата интервенция се преразглежда, за да се определят причините за задържане на влага.

За облекчаване на постоперативното възпаление се предписват инстилации на мидриатични и кортикостероиди, под конюнктивата се прилага 0,5 ml дексазон до облекчаване на признаците на възпаление.

В дългосрочен план след трабекулектомия (както и след много други антиглаукоматозни операции) се забелязва ускорено прогресиране на катарактални промени на лещата; възможността за това, пациентът трябва в някои случаи да бъде информиран предварително.

В случай на повишен ВОН в къс следоперативен период могат да се проведат следните мерки:

• При наличие на кистозна възглавница - субепителна аутопсия (нивелиране).
• С блокада на интрасклералните пътища - затворена ревизия със шпатула-нож.
• Ако има нарушение на оттока в областта на вътрешния отвор на фистула, ревизия на вътрешната фистула „ab interno”.
• С пълна ликвидация - повторна антиглаукоматозна операция в друг сектор на очната ябълка.

Непроникващи интервенции на глаукома

I. Непроникваща дълбока склеректомия.

Обединени от термина „непроникващи интервенции“, тези техники се различават по размер и дълбочина на разреза и резекция на втората клапа на склерата. Тъй като принципът на операциите е подобен, усложненията и тактиката на управление на пациентите не се различават значително..

Първична откритоъгълна глаукома при пациенти с целево налягане от? 20 mmHg, което не може да бъде постигнато с лекарства.

• по-ниска спрямо трабекулоектомия, нивото на интра- и следоперативни усложнения;
• способността за възстановяване на изтичането на вътреочна течност по естествени начини с вискоканалостомия.

• хипотензивният ефект е по-нисък от този при трабекулоектомия (средно 2-4 mm Hg);
• техническа сложност, изискваща по-висока квалификация на хирурга;
• възможността за развитие на еписклерална фиброза, което води до незадоволителен ефект.

• противовъзпалителна терапия: инстилация на антибактериални и нестероидни или стероидни противовъзпалителни средства за 3 дни преди операцията;
• хемостатична терапия: перорално приложение на лекарства (аскорутин, дицинон) 7 дни преди операцията;
• антихипертензивна терапия: използването на предишна локална и обща антихипертензивна терапия до деня на операцията;
• корекция на съпътстваща патология;
• по време на операцията се използват стандартни техники за локална анестезия със или без потенциране.

Дълбока склеректомия

По време на операцията под повърхностния склерален клап се отстранява дълбок слой от роговични клетки и външната стена на канала на Шлем..

Епителният слой на вътрешната стена на канала на Шлем и предните участъци на десметичната мембрана също се отстранява..

Филтрацията се извършва през порите на останалата трабекуларна мрежа и мембраната на Десмет..

След преместване на повърхностната клапа, под еписклералната клапа се образува "склерално езеро"..

Варианти за операцията може да бъде използването на дренажи с поставянето им под склералната клапа.

• интраоперативно: хифема (? 1% от случаите), микроперфорация на трабекула със или без вкарване на ириса;
• постоперативно: отделяне на хороидите (? 2% от случаите), еписклерална / конюнктивална фиброза (за да се предотврати развитието на това усложнение, могат да се използват опции за операция, използващи различни дренажи или цитостатични лекарства);
• многократно увеличаване на ВОН или недостатъчен хипотензивен ефект.

В неусложнени случаи:

• противовъзпалителна терапия: инстилация на антибактериални и стероидни противовъзпалителни средства в рамките на 7 дни след операцията, последвано от преминаване към нестероидни противовъзпалителни средства за период от 2 седмици;
• следоперативни прегледи в 1, 3 и 7 дни, контролни инструментални прегледи 1 и 6 месеца след операцията.

В сложни случаи:

• Хифема: локално - инстилация на 2% или 3% разтвор на калциев хлорид, парабуларни инжекции на дицинон, венозно - 20 ml 40% разтвор на глюкоза и 10 ml 10% разтвор на калциев хлорид, вътре - 0,25 g диакарба, 100-200 ml 30% разтвор на глицерол.
• отделяне на хороидите: комплекс от традиционни терапевтични и профилактични мерки, включително субконъюнктивално приложение на дексаметазон, кофеин, месатон, емоксипин, както и метилурацил, аскорутин, индометацин таблетки на ос. При липса на ефект - задна трепанация на склерата (задна склеректомия);
• с недостатъчен антихипертензивен ефект могат да се използват операции:
  • Nd: YAG лазерна гонипунктура;
  • антихипертензивни лекарства.

ХИРУРГИЧЕСКО ЛЕЧЕНИЕ НА ПЪРВИЧНО ЗАКЛЮЧЕНО-АНГЛОВА ГЛАУКОМА.

Показания за хирургично лечение:

• некомпенсирано вътреочно налягане при остра атака на глаукома със затваряне на ъгъл;
• хронична глаукома със затваряне на ъгъл в междуректалния период;
• шлайфане на предната камера с "пълзяща" ъгъл затваряща глаукома;
• витреокристален блок.

А. ИРИДЕКТОМИЯ.

В нощта преди вътрешната операция, анксиолитици (феназепам 0,5 mg) и антихистамини (дифенхидрамин 0,05).

Сутрин преди операцията пациентите не ядат закуска и не приемат перорални лекарства. За 30-45 минути пациентите се подлагат на премедикация, включително анксиолитици (диазепам 5 mg - 2,0 ml). Атаралгезията се поддържа от фракционното приложение на опиоидни аналгетици (фетамин 0,05-0,1 mg).

За локална анестезия се използва 2% разтвор на лидокаин от 1-2% в субтеноновото пространство.

Лечението на хирургичното поле се извършва с 1% алкохолен разтвор на хлорхексидин - двойно третиране на кожата. Конюнктивалната кухина се промива с 0,9% разтвор на натриев хлорид, 2 капки антибиотик се инжектират.

Техника на работа. В момента се използва субклерална иридектомия ab externo. Конюнктивата се разчленява по протежение на крайника в меридиана за 10-2 часа, отделя се от крайника с 5 мм, повърхностен склера-клапан се изрязва от триъгълна форма с основата до крайника с височина 4 мм, височина 4 мм. Клапа на склера в горната част? дебелина, до крайника се задълбочава до основата мембрана. Преди да влезете в предната камера, е препоръчително да се проведе окончателна хемостаза. Предварителен копринен шев от 8-0 се прилага към горната част на склералната клапа. Предната камера се отваря с метално или диамантено острие (дължина на разреза 3 мм, зона на разреза 12-2 часа за дясното око, 10-12 часа за лявото око). Падналият корен на ириса се улавя с пинсети и се отрязва със склерални ножици по-близо до склералната устна (клоните са успоредни на крайника). Ако ирисът не изпадне, тогава можете да провокирате това, като леко натиснете склералната устна на раната. За да напълните ириса в предната камера, ако той не се е напълнил отново, леко натиснете склералната устна, за да се изпразни леко предната камера, след което ирисът се поставя самостоятелно или поради внимателно гали по роговицата. Вържете предварителен шев върху склерата. Конюнктивата на крайниците се изтегля и фиксира с копринени конци 8-0 или термокаутер. Под конюнктивата се прилагат 0,5 ml антибиотик и 2 mg дексазон.

Фиг. Секция ab externo с иридектомия с метално острие.

1. Разрезът през цилиарното тяло може да причини хемофталм, ирит, отделяне на ретината.
2. Разрезът на роговицата може да причини пролапс на ириса.
3. Кървенето от ириса след иридектомия изисква механична хемостаза (натиск върху мястото на кървене с памучен тампон), фармакологична (локално: аминокапронова киселина, охладен физиологичен разтвор, етамизилат интравенозно). Очно налягане за поне една минута.
4. Устойчивата хипертония след иридектомия с плитка предна камера може да показва циклокристален блок. Трябва да започнете с консервативна терапия: атропин 1% разтвор локално, глицерин, урея вътре (1,5 g на kg телесно тегло на пациента). Ако консервативното лечение е неефективно, трябва да се пристъпи към хирургично лечение - затворена витректомия.
5. Субарахноидният кръвоизлив (непълен експулсивен кръвоизлив) може да доведе до подобна симптоматична хипертония. Той изисква освобождаване на субарахноидална кръв през трепанационен отвор в склерата на 6-8 мм от крайника. В някои от тези случаи се развива остър оток на хороидеята, така наречената масивна хороидна ефузия, която се диагностицира с помощта на двуизмерна ехография. Като терапевтични мерки се използват диуретици (ацетазоламид до 1 g на ден) и кортикостероиди парабулбар и интравенозно (дексаметазон 4 mg и 12 mg, съответно)..

Възпалителните (особено инфекциозни) усложнения след иридектомия са рядкост. Дразненето на очите обикновено е леко и лесно подлежи на традиционната терапия: локално кортикостероиди (дексазон в капки) и инхибитори на синтеза на простагландин (диклофенак 0,1% разтвор или 0,1% разтвор на индометацин). За да се предотврати развитието на задна синехия (особено след продължителна употреба на миотика), се препоръчва да се "масажира" ученикът с назначаването на краткотрайни мидриати и миотики последователно през първите 5-7 дни.

В случай на слабо усвоима хифема, особено ако тя достигне до зеницата, се извършва парацентеза на роговицата. Опитът за пълна евакуация на цялата кръв не се препоръчва поради засилване на процесите на хемолиза след парацентеза.

Б. Иридоциклоретракция

В случай на сраствания в ъгъла на предната камера, които предотвратяват изтичането на вътреочна течност, базалната иридектомия няма да нормализира вътреочното налягане. В допълнение, преместването напред на ирисовата леща се дължи и на морфологични фактори: предната позиция на диафрагмата и големият размер на лещата. В описаните случаи е необходимо въвеждането на "дистанционери", които отделят корена на ириса от ъгъла на предната камера. Преобладаващото значение на синехиалния характер на блокадата на ъгъла на предната камера се разкрива от хроничното протичане на глаукома със затваряне на ъгъл с постоянно повишаване на вътреочното налягане в междуректалния период. За разлика от тях, при глаукома със затворен ъгъл с блока на зеницата в междуректалния период, увеличение на ВОН не се открива.

Подготовката за операция и анестезия не се различават от тези с иридектомия.

Конюнктивата се разчленява концентрично към крайника на 7-8 mm от него в меридиана от 11 до 1 час, отделя се от лимбуса. Превъзходният мускул на ректуса може да се вземе на щипката на Pean, за да се намали притока на кръв към очната ябълка през мускулните артерии. От двете страни на мускула, близо до ръбовете му, в склерата, през разрези през него са очертани U-образни парцали с напречна греда към екватора. Разстоянието между надлъжните разрези е 2 mm, дължината е 3,5–4 mm, разстоянието между краищата на разрезите от крайника е 3-4 mm, а дебелината на отрязаните клапи е 2/3 от дебелината (фиг. 4-a). През предната граница на снопа (в основата на „езиците“) се правят разрези (б) през останалите слоеве на склерата (3-4 мм от крайника, успоредно на него). Внимателно хемостаза с диатермокоагулатор или използване на разтвор на аминокапронова киселина (1 g в 50 ml) капе в раната.

Чрез склералните разрези със шпатула се образува канал в супрацилиарното пространство до края на инструмента да влезе в предната камера. Шпатулата трябва да бъде притисната към склерата отвътре. При достигане на зоната на склералната шпора се забелязва забележима пречка за отлагането. Преодолейте това препятствие с внимание с люлеещи се движения. След като шпатулата се постави в предната камера, цилиарното тяло трябва да се отдели между „езиците“ с движения от зеницата и от двете секции. За да се предотврати кървене в предната камера след отделяне на цилиарното тяло, трябва да се оказва натиск върху очната ябълка с памучен тампон за минута. Ако възникне хифема, в предната камера трябва да се въведе стерилен въздух. Образуваните „езици“ се прибират в предната камера с тънка шпатула (с). Краищата им трябва да стърчат отвъд корена на ириса (почти да достигат до крайника). След това скобата се отстранява от горния мускул на ректуса..

В заключение предната камера се пълни с въздух. Разрезът на конюнктивата се зашива с непрекъснат копринен шев (8-0). Под конюнктивата се прилагат 0,5 ml антибиотик и 2 mg дексазон. Наложете монокулярна превръзка.

Усложненията са почти същите като при иридектомията. Някои от тях (отделяне на корена на ириса, перфорация на цилиарното тяло, ексфолиране на десметичната мембрана) са резултат от грубо нарушение на хирургическата техника. Това определя и предотвратяването на тези усложнения..

Иридоциклитът може да продължи на субклинично ниво за доста дълго време (месеци), което изисква дългосрочно наблюдение на пациентите. Биомикроскопското наблюдение е необходимо за ранно откриване на задна синехия и навременно лечение, когато те се появят. Мидриатиците използват кратко действие за бързо възстановяване на нормалната ширина на зениците и предотвратяване на повторно затваряне на ъгъла на предната камера.

Фиг. Техника на иридоциклоретракция.

Трябва също така внимателно да се справите с хифемата, за да предотвратите образуването на гоносинехии и задни синехии..

Следоперативно управление. Като се има предвид тенденцията към появата на хифема, пациентите след иридоциклоретракция спазват лек режим и получават антихеморагична терапия (калциев хлорид, дицинон, викасол, аскорбинова киселина и др.). Шевът от конюнктивата се отстранява на 7-10-ия ден. С появата на хифема е показана активна резорбционна терапия (ензими вътре и под конюнктивата, фонофореза с лидаза при липса на противопоказания, автохемотерапия); с голяма хифема и липсата на положителна динамика - евакуация на кръв чрез роговична парацентеза около 7 дни след операцията.

За да се спре възпалителната реакция, кортикостероидите и нестероидните противовъзпалителни средства се предписват локално. Необходимо е да се помни възможността за повишаване на вътреочното налягане при продължителна локална употреба на кортикостероиди, което се нормализира след оттеглянето им.

Хирургия за вродена глаукома

Показания: вродена глаукома през първата година от живота на детето, за да се избегне прекомерното разтягане на очната ябълка, необратими промени в пътищата на изтичане на вътреочна течност, вторично увреждане на роговицата и атрофия на глаукома на зрителния нерв.

Goniotomy.

Показана е при наличие на остатъчна тъкан в ъгъла на предната камера.

Обучение. Анестезия. Предпочитание се дава на маска и назофарингеална анестезия, като се поддържа спонтанно дишане. Тези методи не се различават много от тези, приети в общата хирургическа практика. Подготовката на деца за хирургично лечение също е често срещана..

Техника на работа. Горните и долните мускули на ректуса са фиксирани с възлови шевове или фиксиращи щипци със заключване (в последния случай е по-удобно да се работи без клепач). Главата на пациента е обърната под ъгъл 45? от хирург, чиято лява ръка държи лещата в контакт с очната ябълка. Гониолините се движат ексцентрично, за да направят място на гониотома.

Операционният микроскоп е фокусиран върху трабекуларната зона, докато мястото на инжектиране на ножа не е на фокус. Инжектирането трябва да се направи под директен контрол на роговицата на 1-2 мм от крайника.

Асистентът държи окото, така че равнината на ириса да е строго успоредна на посоката на ножа в предната камера. Острието се провежда над зеницата възможно най-бързо, така че конусовидната част на ножа да се запуши на мястото на инжектиране и да не позволява на влагата да изтече в предната камера.

За поддържане на нормална дълбочина на предната камера, канела с физиологичен разтвор (0,9% разтвор на натриев хлорид или BSS), канулиран с физиологичен разтвор, може да бъде допълнително въведена чрез роговична парацентеза..

Върхът на ножа трябва да влезе в трабекуларната зона непосредствено зад линията на Schwalbe. Разрезът не трябва да е прекалено дълбок, поне? остриетата на гониотомите трябва да остават свободни за наблюдение (важна забележителност). Понякога се налага въртене на ножа по оста, за да се изясни дълбочината на потапянето му.

Зоната за филтриране се реже чрез дъгообразно движение на ножа с около 60 °. Тогава острието се разгръща и разчленява в обратна посока за същата дължина.

Ножът трябва да бъде изваден бързо, за да се избегне увреждане на лещата, гърбът на острието е ориентиран към роговицата, за да поддържа размера на канала на раната.

Напълнете предната камера със стерилен въздух при? за да не предизвикате блокада на зениците, напълнете останалата част с балансирана смес от BSS.

Усложнения. Най-често има кървене в предната камера, кръвта трябва да се измие, за да се избегне образуването на съсиреци. Може да се използва за измиване на проврокиназа и запълване на предната камера с въздух, което помага да се изцеди кръв, особено от зеницата.

Перфорацията на очната стена обикновено е резултат от нарушение на хирургическата техника. Това не изисква специални събития, но е необходимо да се следи окончателното възстановяване на предната камера в края на операцията..

Понякога има склонност към образуване на предна или гониосинехия. За да се предотврати това усложнение, тоалетната на хирургическата рана трябва внимателно да се извърши и предната камера да бъде напълно възстановена до края на операцията. Особено внимание трябва да се обърне на ендотела на роговицата.

Преди резорбция на въздуха в предната камера е необходим защитен режим. Главата трябва да е в такова положение, че въздухът в предната камера да е разположен в областта на гониотомията. Миозата трябва да се поддържа поне през първите 4-5 дни. Мидриазата също е нежелателна в бъдеще. Стероидите под формата на инстилации са показани в продължение на няколко дни.

SINUSOTRABECULECTOMY

Показания за тази операция при вродена глаукома са значителни промени в структурата на ъгъла на предната камера или липса на ефект след гониотомия.

Подготовката и анестезията са подобни на тези за гониотомия.

Техника на работа. Обработката на хирургичното поле е стандартна. Достатъчно широк конюнктивален клапан (5-6 мм) успореден на крайника на 6 мм от него. С основата на крайника е оформен ламеларен склерален клапан (дължина на основата 5 мм, височина до крайника 4 мм). В долната част на отделената зона каналът на шлемовете е локализиран и външните и вътрешните му стени се отстраняват в меридианите от 10 h 30 min до 1 h 30 min в един блок заедно с останалата лента на склерата над нея с ширина 1 mm (от задната граница на крайника и 1 mm отзад) (виж фиг. 6). В единия край на лентата започва резекция..

Падналият ирисов корен се резецира със склерални ножици, успоредни на крайника. При изпразване предната камера се възстановява със стабилизиран разтвор на BSS или 0,9% разтвор на натриев хлорид. Ламеларният клапан на склерата се поправя и фиксира към леглото с 1-3 копринени конци 8-0. На конюнктивата се налага непрекъснат копринен шев от 8-0. Под конюнктивата се прилага разтвор на антибиотик и кортикостероид.

Усложненията и постоперативното управление не се различават от другите фистулизиращи операции при глаукома.

АНТИГЛАВКОМАТИЧНИ ОПЕРАЦИИ, ПОЛЗВАЩИ РАЗЛИЧНИ ВИДОВЕ ДРАЙНЖ

Показания за използването на различни антиглаукоматозни дренажи с цел подобряване на изтичането на вътреочна течност може да бъде вторична и рефрактерна глаукома, която не може да се лекува с традиционни методи, както и така наречените „сложни случаи“, като вторична глаукома с увеит и рубеоза, вторична глаукома с диабет, вродена глаукома.

Основната операция е циклодиализа плюс имплантират се различни дренажи..

Противо глаукоматозни канализации могат да бъдат:

- автосклера клапи за разширяване на ъгъла на предната камера и цилиарното пространство.

Недостатък: дренажите от автоматериали бързо преминават през организация, белези и по-нататъшните отточни пътища, образувани от операцията, постепенно се блокират.

Дренажен дренаж - синтетичен, от полимерни материали: най-често срещаният и често използван е силиконов дренаж.

Според повечето изследователи основната причина за рецидив на повишено вътреочно налягане при използване на силиконови дренажи е образуването на капсула от съединителна тъкан около външния край на дренажа.

• продължителна постоперативна хипотония;
• плитка предна камера;
• макулен оток;
• увеит;
• оток на роговицата;
• отхвърляне на импланта;
• образуването на съединителна тъкан около капсулата, блокада на тръбата.

Понастоящем широко се използва дренаж с експлант - клапан Ахмед; механизмът му на действие се състои (според автора) на вграден еднопосочен саморегулиращ се клапан за регулиране на налягането.

Предимство: няма тежка хипотония.

Най-често срещаната е използването на очен колаген и хидрогели, както и спонгиозен алогенен биоматериал, създаден с помощта на технология за трансплантация на Alloplant (произведена в лабораторията за тъканна трансплантация на Всеруския център за офталмологична и пластична хирургия на Роздрав) като дренаж, произведен от MNTK Microsurgery. Имплантираното в предната камера спонгиозно алодрагиране позволява, благодарение на порестата си структура, дозирано понижава вътреочното налягане чрез подобряване на изтичането на вътреочна течност от предната камера към супраувеалното пространство или интрасклералното.

Използването на антиглаукоматозни дренажи, предложени от Molteno, Krupin, Baerveldt4, Ahmed и Sbocket обикновено се среща при пациенти, при които трабекулектомията с антиметаболична терапия е най-вероятно да бъде неефективна.

Това са пациенти с предишни фистулизиращи интервенции с употребата на цитостатици, с прекомерно белези на конюнктивата поради предишна операция, изразена патология на конюнктивата, активна неоваскуларизация, афакия, както и в случаи на технически затруднения при извършване на фистулизиращи интервенции.

Редица други дренажи, предназначени да заменят конвенционалните фистулизиращи интервенции за първична откритоъгълна глаукома, са на различни етапи на развитие.

Антиглаукоматозна хирургия, комбинирана с невропротективна хирургична стимулация

Нормализирането на вътреочното налягане не винаги осигурява стабилизиране на глаукомания процес и често визуалните функции при тези пациенти продължават да падат на фона на успешна антиглаукоматозна операция и ефективно лекарствено намаляване на вътреочното налягане.

В съвременната концепция за патогенезата на първичната глаукома развитието на глаукома оптична невропатия (GON) е един от основните фактори в процеса на глаукома. Въз основа на това е уместно използването на различни методи за неврозащита при пациенти с нормализирано налягане. Този раздел разглежда методите на хирургично лечение, които могат да бъдат разделени на следните групи:

1) вазореструктивни операции, методи за преразпределяне на притока на кръв в системата за кръвоснабдяване на окото чрез увеличаване на кръвния поток на очната артерия - в клиничната практика по-често се използва лигиране на клоните на темпоралната артерия;

2) екстрасклерални операции - въвеждане в субтеноновото пространство с цел да се стимулират метаболитните процеси в задната част на очната ябълка на различни алотъкани: склера, здрава матка, амнион, алохондрия и др.; най-често и успешно използвана е прахообразната форма на биоматериала Alloplant, която се въвежда с помощта на тъпа заострена тъпа игла-канюла, специално извита във формата на очна ябълка (прах + физиологичен разтвор + 0,5 ml дексаметазон) ретробулбарно в субтеноновото пространство; предимството на биоматериала Alloplant е способността да се извършва тази операция многократно на всеки 6-12 месеца, като по този начин се възпрепятства прогресията на GON и стабилизира визуалните функции;

3) операции за декомпресия - насочени към намаляване на венозния застой в съдовете на ретината и зрителния нерв чрез дисекция на склералния пръстен, това подобрява условията на функциониране на влакната на зрителния нерв, намалява извиването на съдовия сноп през ръба на склералния пръстен при образуваното глаукоматозно разкопване; операцията позволява да се стабилизират визуалните функции;

4) реваскуларизиращи операции - насочени към подобряване на кръвоснабдяването на хороидеята чрез имплантиране на различни тъкани (влакна на очните мускули, тенонова мембрана, съдово-еписклерална клапа и др.) В супрахороидното пространство, което е доста често срещано и използвано в много клиники е методът на реваскуларизация на хороидния и зрителния нерв. чрез имплантиране в супрахороидалното пространство алотрансплантат, третиран с помощта на технологията Alloplant, процесът на заместване на който е придружен от различни биологични ефекти, които подобряват кръвообращението и метаболизма в съдовите, ретикуларните мембрани и зрителния нерв;

5) операция на субтенонна имплантация на инфузионна система за колаген (CIKIS), трофична склеректомия, която комбинира предимствата на екстрасклералните, реваскуларизиращи операции и целевата доставка на невропротективни лекарства в ретината и зрителния нерв.

Според повечето изследователи най-ефективното е хирургично невропротективно лечение при пациенти с глаукома атрофия на зрителния нерв с нормализиран офталмотонус или е възможна комбинирана интервенция: антиглаукоматозна хирургия в комбинация с един от горните методи за хирургична оптична неврозащита.

Методи за предотвратяване на белези на филтърната подложка

Антиметаболити (5-флуороурат, митомицин С).

Предназначение: предотвратяване на следоперативни белези на конюнктивата и склерата; постигане на ниска цел на IOP.

Дозировка: 5 mg. Предлага се в концентрации от 25 и 50 mg / ml. Най-често се използва разреждане от 50 mg / ml. Прилагайте по време и след операция.

Неразреден разтвор от 25 или 50 mg / ml се прилага върху лист филтърна хартия или гъба. Времето на експозиция обикновено е 5 минути (по-краткото време намалява ефективността на 5-FU). Последващо измиване с 20 ml BSS или физиологичен разтвор.

Постоперативно използване на 5-флуорурацил

Относително противопоказание е наличието на епителиолопатия.

За 1 инжекция, 0,1 ml разтвор от 50 mg / ml (без разреждане) се инжектира с тънка игла (30 иглови игли върху инсулинова спринцовка). Разтворът се въвежда в зоната, съседна на филтърната подложка, но не и в самата подложка (pH 9).

Възможна е серия от инжекции, тъй като според някои доклади извършването на по-малко от 3 процедури има само минимален анти-белег ефект.

Дозировка: 0,1-0,5 mg / ml. Предлага се в различни разреждания; трябва да се разрежда до предписаната концентрация. Прилагайте интра- и следоперативно.

Концентрация: 0,1-0,5 mg / ml. Приложения по време на операция върху парче филтърна хартия или гъба за 1-5 минути.

Трябва да се избягва контакт с ръба на конюнктивалния разрез..

След нанасяне изплакнете с 20 ml BSS или физиологичен разтвор.

Концентрация: 0,02 mg / ml. За 1 инжекция 0,002 mg се инжектира с тънка игла (30 калиброва игла върху инсулинова спринцовка).

1. Разтворът се въвежда в зоната, съседна на филтърната подложка, но не и в самата възглавница.
2. Възможна е серия от инжекции, тъй като според някои доклади извършването на по-малко от 3 процедури има само минимален анти-белег ефект.

Общи принципи за употреба на антиметаболити

Използването на цитотоксични лекарства повишава изискванията за точност при извършване на интервенция. Липсата на достатъчен контрол върху нивото на отлив на вътреочна течност може да провокира персистираща хипотония. Методите за ограничаване на изтичането включват формиране на по-малък склерален отвор, голям склерален клап и използване на абсорбиращи склерални конци или шевове с възможност за промяна на напрежението им.

В началото на практиката се препоръчва използването на по-безопасни цитостатици (5-FU, а не MMS) и по-ниски концентрации (MMS), докато не бъде придобит необходимия опит.

Не позволявайте цитотоксичното лекарство да навлезе в окото..

PH на 5-FU е 9.0. Една капка (0,05 ml) MMS може да причини трайно увреждане на ендотела.

Трябва внимателно да прочетете предупрежденията при използване на цитотоксични лекарства и изхвърляне на замърсени отпадъци и да следите за тяхното спазване..

• роговичен епител (5-FU);
• външно филтриране през конюнктивалния разрез или стената на филтърната подложка;
• хипотония;
• възпаление във филтърната подложка;
• ендофталмит.

Хирургичното лечение на деца с вродена глаукома е в центъра на терапевтичните мерки, провеждани от такъв пациент. Има две целеви области за хирургични интервенции при вродена глаукома. Първият включва възстановяване на изтичането на воден хумор, било чрез премахване на препятствие в естествения му път, или чрез формиране на нов път на изтичане на влага (фистула) за „заобикаляне“ на естествените дренажни пътища. Друга област на хирургично лечение на деца с вродена глаукома е представена чрез интервенции, насочени към намаляване производството на воден хумор от цилиарното тяло. Ще започнем изследването на хирургичните методи за лечение на деца с вродена глаукома с интервенции, насочени към възстановяване на оттока на воден хумор..

Хирургичните методи за възстановяване на оттока на воден хумор трябва да бъдат разделени на две групи:

- операции, насочени към премахване на органични препятствия (главно мезодермална тъкан) по пътя на воден хумор към трабекулата;

- интервенции от фистулизиращ тип, включващи образуването на нов канал от предната камера на окото до интрасклералното пространство.

Най-често срещаната сред операциите на първата група от много години е гониотомията (M.DeVincentis, 1892). Той предвижда дисекцията с нож - гониотом на мезодермалната тъкан, покриваща трабекулите, който отваря достъп до водниста влага до дренажните пътеки (фиг. 3).

Операцията се извършва с помощта на гониолини, което ви позволява да контролирате движението на гониотома в окото. Обикновено гониотом се инжектира във външния крайник (за предпочитане изпод конюнктивата), инжектира се в предната камера и се промотира в ирисо-роговия ъгъл на носната страна. За да се избегне увреждане на ириса и лещата, вместо гонитом може да се използва инжекционна игла и по време на интервенцията може да се вкара вискоеластичен през нея в предната камера. Дисекцията на мезодермалната тъкан се извършва на 1/3 от обиколката на ирисно-роговия ъгъл.

Разбира се, гониотомията е ефективна само при наличие на непроменени дренажни пътища под мезодермалната тъкан. Ако детето има съпътстваща дисгенеза на ирисо-роговия ъгъл, тогава ефектът от тази операция естествено намалява. В тази връзка се предлагат различни модификации на гониотомията..

По-специално, гониопунктурата (H.Sheie, 1950) включва пункция на крайника (или вместо гониотомия, или при нейното завършване: така наречената гониотомия с гониопункция) от предната страна на предната камера със същия гониотом, който се отстранява от противоположната страна под конюнктивата (фиг. 4).

По принцип ефективността на гониотомията и гониопункцията варира от 60-85% и зависи от патогенетичните особености на глаукома при всеки отделен пациент [Сидоров Е.Г., Мирзаянц М.Г., 1991].

Сред фистулизиращите хирургични интервенции, специално предложени за лечение на деца с вродена глаукома, трябва да се отбележат модификации на гониопунктура и гониотомични операции, независимо дали са извършени ab externo. Те включват операцията на диатермогонипунктура и микродиермогонипунктура, както и операцията на трабекулотомия. ab externo.

Диатермогонипунктурата (Т.И.Ерошевски, 1962) се състои в образуването на фистула през лимбалната зона от ъгъла на предната камера в субконюнктивалното пространство. В този случай фистулата се създава изпод конюнктивата от склерата с помощта на широк електрод с форма на шпатула. Операцията се допълва с базална иридектомия в зоната на интервенция..

За да се намали тъканният травматизъм и да се намали разликата в офталмотонуса по време на операцията, Е. Г. Сидоров и М. Г. Мирзаянц (1983) модифицират изследваната операция поради формирането на няколко точкова диатермогонипунктура и изключване на манипулации с ириса (фиг. 5). Авторите нарекли тази операция микродерматогонопунктура. Според резултатите от техните дългосрочни наблюдения, ефектът от интервенцията е 44,4% [Сидоров Е.Г., Мирзаянц М.Г., 1991].

Trabeculotomy ab externo (H. Burian, 1960) предвижда създаването на директна комуникация между предната камера и венозния синус на склерата. В този случай хирургическият достъп до синусите се извършва отвън.

Операцията започва, както при синистрабекулоектомия. След локализиране на венозния синус на склерата синусът се отваря с лопатка изпод склералната клапа. Външната (склерална) стена на нея се изрязва с микро ножици за 2-3 mm, а работната част на трабекулотома се вкарва в лумена на синуса в една посока за 7-10 mm. След това се обръща към предната камера, разбивайки трабекулите и в същото време се отстранява с трабекулот от синуса: „напускане - унищожаване“ (фиг. 6). Подобна манипулация се извършва от другата страна на венозния синус на склерата..

Според различни автори след еднократна трабекулотомия се наблюдава стабилна нормализация на офталмотонуса при приблизително всяко второ дете с вродена глаукома [Machensen G., 1974; Сидоров Е.Г., Мирзаянц М.Г., 1991]. Ефективността на операцията е обратно пропорционална на степента на гониодисгенезата, както и на множеството предишни хирургични интервенции [Сидоров Е.Г., Мирзаянц М.Г., 1991].

В Офталмологичната клиника на Санкт петербургската държавна педиатрична медицинска академия при лечението на деца с вродена глаукома комбинираната операция на синусова страбекулоектомия с базален клапан ириденклисе се е доказала. Операцията включва комбинация от известни интервенции: синусова страбекулоектомия, базална клапна иридеклузия, дълбока склеректомия и задна трепанация на склерата под външната му клапа в интервенционната зона.

Етапът на синистрабекулоектомия е насочен към образуването на фистула от предната камера на окото в интрасклералното пространство (обемът на който се разширява чрез дълбока склеректомия). Базисният клапан iridencliseis не позволява фистулата да бъде блокирана от ириса, подобрява изтичането на влага от задната камера и накрая образува естествен фистулен дренаж от базалната зона на ириса. Трепанацията на задната склера е предназначена за профилактика на отделяне на цилиохороида в следоперативния период.

Техниката на интервенция е следната (фиг. 7). След изрязване и разделяне на конюнктивата в горната част на очната ябълка, те изрязват четириъгълна клапа на склерата с основата към крайника? дебелината му е 5х5мм. Разделянето на клапата продължава с 0,5 mm в прозрачните слоеве на роговицата. По-нататък, под клапата на склерата, те изрязват триъгълна клапа с основата до крайника, дебелина? останалата дълбочина на склерата и се изрязва. В проекцията на венозния синус склерата изрязва ивица от "дълбока" склера със синус и трабекули с височина 0,3 мм и дължина 2-3 мм. Те взимат ириса с пинсети и ножици изрязват пълния му клапан с основата до крайника. Горната част на клапана се извежда през образуван отвор в дренажните пътеки. След възстановяване на правилната форма на зеницата (постигната чрез слабителни разрези в основата на ирисовия клапан), се образува проходен отвор 3x2x2mm с острие в изтънена склера в горната част на изрязаната му триъгълна клапа. Повърхностният склерален клап е зашит до първоначалното си място с два прекъснати конци, конюнктивата е зашита.

Ефективността на разглежданата операция е 62,8% и се състои в стабилизиране на офталмотонуса в нормални граници, както и в спиране на глаукомания процес [Nikitina TN, 2005].

Към днешна дата практикуващият е получил доста широк избор от методи за хирургично възстановяване на отлива на воден хумор при вродена глаукома. Най-често срещаните от тях вече са разгледани по-горе. В същото време някои други хирургични технологии заслужават внимание..

По-специално, операцията на гониодиализа с трабекулотомия ab externo (фиг. 8: Сидоров Е.Г., Мирзоянц М. Г., 1991) е била ефективна при 2/3 от случаите на вродена глаукома.

Много ефективна е операцията на вътрешния дренаж на предната камера на окото (E.E.Somov, 1995). То се осъществява чрез образуване на широк проход в супрахороидалното пространство с едновременно инвагинация на цилиарното тяло с микроексплантация (фиг. 9).

Големите перспективи за хирургично възстановяване на оттока на воден хумор в случаи на родена глаукома са свързани с въвеждането в клиничната практика на "педиатрични" клапанни дренажи от тип Ахмед (фиг. 10). Имплантирането на такъв дренаж позволява дългосрочно поддържане на офталмотонуса в нормални граници, без резки колебания в ранния следоперативен период..

Трябва да се отбележи, че сред хирургичните методи за възстановяване на изтичането на воден хумор при деца с вродена глаукома се използват и лазерни, в частност лазерна трабекулопункция. Извършва се с Nd: YAG лазер с помощта на гониолини. Множество лазерни приложения в областта на трабекулите осигуряват достъп на воден хумор до венозния синус на склерата.

Горните и много други методи на хирургично лечение са насочени към възстановяване на трудното изтичане на воден хумор при деца с вродена глаукома. По принцип тези операции имат не само убедителна патофизиологична обосновка, но и достатъчна ефективност. В някои случаи обаче ефектът им е недостатъчен. Алтернатива на хирургичните методи за възстановяване на изтичането на воден хумор са операциите, насочени към намаляване на неговата секреция.

Хирургични методи за намаляване на секрецията на воден хумор.

Основата на разглежданата посока на операция при вродена глаукома е ефектът (обикновено температура), или директно върху цилиарните процеси, или върху задните дълги цилиарни артерии, които ги хранят.

Сред операциите от първата група са най-широко използвани две: лазерна циклофотокоагулация и циклокриопексия в различни модификации.

Лазерната циклофотокоагулация се извършва или с помощта на Nd: YAG лазер или с помощта на диоден лазер.

Операцията се извършва трансклерално, през конюнктивата. Общо 15-20 апликации се извършват на 1,5 мм от крайника с помощта на лазерна сонда, която се поставя перпендикулярно на склерата с нейното леко компресиране. Мощността и експозицията за диоден лазер са 0,5–1,0 W и 0,5–2,0 s., А за Nd: YAG лазер, 4.0–6.0 W и 1.0–5.0 s, съответно.

Циклокриопексията също се извършва трансклерално. Въпреки това, за разлика от лазерната циклофотокоагулация, студеното действие върху цилиарните процеси може да се извърши както през конюнктивата, така и през отворената или разредена склера. Съществуват и методи за контакт (т.нар. Отворена) циклокриопексия, когато охладена сонда се прилага директно върху отворено цилиарно тяло.

При лечението на деца с вродена глаукома най-разпространен е транссклеричният метод на криопексия на цилиарното тяло. Излагането на студ се извършва с помощта на специални устройства (Cryotherm, Crio-super-deluxe и др.) И сонди, охладени в течен азот или въглероден диоксид..

По време на операцията работната платформа на сондата е плътно притисната към склерата в различните й секции „стъпка по стъпка“, концентрично към крайника около 360 ° обиколка на 3-4 мм от крайника. Време на експозиция - 1мин.

Диатермокоагулацията на задните дълги цилиарни артерии служи като алтернатива на хирургичните методи, включващи директни термични ефекти върху цилиарното тяло.

Методът се основава на нарушение на кръвоснабдяването на цилиарното тяло, индуцирано от хипертермия на задните дълги цилиарни артерии, които го хранят.

По време на операцията се образуват склерални клапи в проекцията на задните дълги цилиарни артерии (под външните и вътрешните мускули на ректуса), като изтъняват максимално склерата. След това с върха на диатермокоагулатор (с широка работна платформа) коагулирането на изтъняващата склера.

След приключване на разглежданите операции по "циклодеструктивния" план, на детето се предписва ацетазоламид (диакарб) в продължение на 2-3 дни в специфична за възрастта доза, като по този начин се комбинират хирургическите и медицинските ефекти върху цилиарното тяло.

Операциите на разглеждания план, въпреки „нефизиологичния им характер“ (с вродена глаукома, изтичането на воден хумор страда), служат като надеждна алтернатива на традиционните методи за хирургично лечение и са операции по избор при деца с терминална глаукома..

Като цяло разглежданите методи за хирургично лечение на деца с вродена глаукома все още са далеч от перфектните, което изисква допълнителни изследвания в тази област.

Можете да зададете онлайн въпрос на офталмолог: офталмолог ще отговори на всеки въпрос относно офталмологичната хирургия за лечение на глаукома в рамките на един час.