Кератопластика на бинта

Бандажна терапевтична оптична кератопластика при лечение на ятрогенни кератиктазии

Честотата на кератиктазиите (СЕ) след LASIK варира от 0,04 до 0,2% според различни източници. Не е изключение за неговото развитие с всички технологии на кераторефрактивни операции. Използването на роговично омрежване и имплантиране на полимерни сегменти по време на кератиктазия не изключва неговото прогресиране. Целта на изследването беше да се приложи методът на кератопластика на превръзката за хирургично лечение на керактактазия след LASIK и да се оцени резултатите. От 22-те пациенти с EC след LASIK са формирани две групи: в 1-ва група (6 пациенти) са използвали превръзка оптично-оптична кератопластика (BLOCK) с сегментирани трансплантационни параметри с 1,5 mm, дебелина 180-220 микрона; във 2-ра група (16 пациенти) претърпяха BLOCK операция с алотрансплантат с ширина 2,75 mm и индивидуална дължина с дебелина 290-350 микрона. Периодът на наблюдение е до 4 години. В резултат на това се наблюдава увеличение на некоригираната зрителна острота с 0,4 ± 0,07 при първата група и с 0,46 ± 0,15 във втората. След 2 години при 2 пациенти присадката е заменена с по-широка поради прогресията на ектазия. Останалата част от рефракцията на роговицата е стабилна - 45,36 ± 1,47 диоптъра. Във 2-ра група пречупването е стабилно - в диапазона от 40,6 до 45,7 диоптъра. Основното усложнение по време на BLOCK беше смесване на ръба на роговичната клапа, образувана с LASIK при 4 пациенти. заключение Хирургическата технология BLOCK ви позволява да получите ефективен резултат в случай на кератиктазия след LASIK, която се изразява в повишаване на зрителната острота, укрепване на роговицата и нормализиране на нейната повърхност, което намалява по-нататъшното прогресиране на ектазия.

Издание: Бюлетин по офталмология
Година на публикуване: 2019г
Обем: 6s.
Допълнителна информация: 2019.-N 5 (2).- P.171-176. Библията 19 заглавия.
Преглеждания: 10

Офталмологични образователни университети

Г.А. Осипян (Москва) направи презентация „Кератоконусната хирургия: алтернативи на кератопластиката от край до край“. „Стъпаловидното“ определение на патологичния процес при кератоконус (СК) включва разпределението на следните последователни етапи на заболяването: прогресивни дистрофични промени в роговицата; промени във формата, придружени от повишена рефракция и нарушаване на редовността на роговицата; вторично изтъняване на стромата; изпъкналост на "върха" на космическия кораб. Ходът на заболяването може условно да се раздели на бърза прогресия, бавен и редуващ се периоди на прогресия и стабилизация. Основният метод за хирургично лечение на напреднали стадии на кератоконус (етап III, IV според Amsler 1961) в продължение на много години е бил чрез кератопластика (UPC). С въвеждането на ново оборудване и хирургични технологии в практиката стратегията и тактиката на кератопластиката претърпяха големи промени. Показания за UPC с кератоконус са keratoconus IV art. (с тежък белег на всички слоеве на роговицата с участието на ZER клетки в патологичния процес); изход от остър кератоконус. Селективната кератопластика е в основата на съвременната QC хирургия. Целта на съвременната кератопластика при лечението на болестта е максимално запазване на прозрачните структури на роговицата на реципиента в резултат на селективно излагане и подмяна само на засегнатите слоеве на роговицата. Алтернатива на кератопластиката от край до край (операцията по избор в напредналите стадии на кератоконуса) може да бъде пълна стромопластика на роговицата (PSP или GPPKP); превръзка терапевтична оптична кератопластика (БЛОК). Пълната стромопластика на роговицата е представена от следните технологии: патентована модифицирана техника с голям балон, собствена техника за виско-аблация на мембраната на Десмет, отстраняване на трансплантацията на мембраната на Десмет.

Ефективността на бинтовата терапевтична оптична кератопластика (BLOCK) е да спре прогресията на кератоконуса, да подобри оптичните свойства на роговицата. Предимствата на BLOCK включват минимално инвазивност и относителна безопасност. Интра- и постоперативните рискове включват перфорация на десмет мембраната и продължителен оток на присадката и собствената роговица. Широкото въвеждане на операции на PSP и BLOCK на роговицата като алтернатива на UPC значително подобри ефективността и намали броя на усложненията при операция на кератоконус.

MD Между другото Лоскутов (Москва) в лекцията „Замяна на сълзи или покровителство?“ той подробно се спря на свойствата на трехалозата - нередуциращ глюкозен дизахарид, който се синтезира като отговор на клетките към въздействието на различни фактори на стреса в околната среда. Важно е да се отбележи, че след лечение с трехалоза се наблюдава намаляване на тежестта на увреждане на роговицата, индуцирано от UV лъчи от спектър В, причинено от реактивен кислород и азот, и намаляване на тежестта на промените в оптичните свойства на роговицата. Трехалозата е в състояние да защити епителните клетки на роговицата от изсушаване; ефективен при лечение на лек / тежък синдром на сухото око; може да подобри външния вид на повърхността на окото в случай на увреждане на роговия епител, причинено от изсушаването му чрез потискане на апоптозата. Грапавостта на повърхността на окото беше значително по-ниска след третирането с трехалоза. Трехалозата поддържа гладкостта на повърхността на роговичния епител по време на сушене.

По време на речта I.A. Лоскутов отбеляза, че проблемът с лекарствената терапия за пациенти със ССЗ през последните години привлича все повече и повече внимание на офталмолозите поради увеличаване на разпространението на ССЗ и увеличаване на обхвата на препарати с изкуствена сълза. Според експерти изглежда целесъобразно да се проведе скритоксичен скрининг на широк спектър лекарства за заместване на сълзи, използвайки тестови системи, базирани на клетъчна култура, както и да се проучат свойствата на тези лекарства по in vitro модел „сухо око“. Ораторът обърна вниманието на слушателите върху наличието на пряка връзка между концентрацията на изследваните лекарства в хранителната среда и тяхната цитотоксичност. Теалозните капки за очи, които не съдържат консервант, не упражняват цитотоксичен ефект върху клетките при всички използвани концентрации. Получените данни показват, че при пациенти с лек тип захарен диабет с употребата на лекарството "Теалоза" се наблюдава значително намаляване на проявите на "сухо око", което ни позволява да препоръчаме това лекарство като монотерапия за лек CVH и в комбинация с други средства в по-тежки случаи.

Професор В.П. Йеричев (Москва) сподели своя опит с употребата на лекарството бромфенак. Всяко увреждане на липидния слой на клетъчните мембрани е придружено от голямо отделяне на фосфолипиди, които, взаимодействайки с ензима фосфолипаза, допринасят за образуването на арахидонова киселина. Ако циклооксигеназата навлезе в този биохимичен процес, тогава в резултат на взаимодействието й с арахидоновата киселина се образуват простагландини, които имат известен ефект върху следоперативното състояние. Ако липооксигеназата влезе във взаимодействие с арахидонова киселина, това води до образуването на левкотриени, които също образуват провъзпалителни вещества.

Задачата на офталмолозите е да увеличат максимално неутрализирането на действието на левкотриените или простагландините. За това в офталмологичната практика се използват стероидни и нестероидни лекарства. В случай на стероиди, цикълът се прекъсва на нивото на взаимодействие на фосфолипазата с фосфолипидите; в случай на НСПВС цикълът се прекъсва на нивото на взаимодействие на циклооксигеназа с арахидонова киселина. Проучванията показват, че ефектите на тези две лекарства, принадлежащи към различни фармакологични групи, не са еднакви. Резултатите от многобройни проучвания показват, че действието на НСПВС е много по-предпочитано в сравнение със стероидните лекарства. Сходството между НСПВС и кортикостероидите се наблюдава само в техния противовъзпалителен ефект..

Асептичното възпаление се проявява в различни форми: болка, ефект на Тиндал, миоза, оток на макулата, повишен ВОН.

Ефектът на простагландините и левкотриените върху хемофталмичната бариера се проявява под формата на ефекта на Тиндал: във влагата на предната камера се появяват възпалителни клетки, елементи на протеини, протеин, което води до опалесценция на влагата на предната камера. По степента на опалесценция те преценяват тежестта на асептичния възпалителен процес. Нарушаването на хематоретиналната бариера, като правило, може да доведе до появата на кистозен макулен оток, с който понякога трябва да се сблъскат хирурзите след извършване на кухинни офталмологични интервенции.

Ефектът на простагландини върху ириса води до миоза, а употребата на НСПВС до голяма степен елиминира това явление и създава благоприятни условия за хирурга.

Простагландините като медиатори на възпалението могат да имат голям ефект върху нервните окончания на роговицата, което причинява болка, с която офталмолозите често се сблъскват в хирургичната практика.

Важен от гледна точка на клиничните прояви е ефектът на простагландините върху нивото на ВОН. Често ВОН се повишава дори след леки хирургични интервенции (факоемулсификация). Увеличаването на ВОН се свързва с подуване на трабекуларната тъкан и блокиране на дренажната мрежа от възпалителни елементи, които в една или друга степен се образуват във влагата на предната камера.

Често ефектът на простагландините се изразява в появата на хиперемия на конюнктивата.

За спиране на тези явления се използват НСПВС. Списъкът с тези лекарства е значителен, почти всяка година на пазара се появяват нови НСПВС. Едно такова лекарство е бромфенак. Изследвания на японски учени показаха, че лекарството е най-активно сред НСПВС, това е първият НСПВС за офталмологична употреба, одобрен за инстилации два пъти на ден. Бромфенак се използва като симптоматично лекарство при възпаление на външната част и предния сегмент на окото: за блефарит, конюнктивит, склерит, включително еписисклерит, и за следоперативно възпаление. Доказано е увеличаване на пропускливостта на лекарството към очната тъкан, което води до удължаване на аналгетичния и противовъзпалителния ефект, както и до увеличаване на инхибиращия ефект върху СОХ-2, това предотвратява образуването на излишни простагландини.

Сравнителните клинични проучвания, проведени в много страни, показват, че бромфенакът е по-ефективен в сравнение с подобни лекарства (пранопрофен): общото ниво на ефективност при следоперативно възпаление е 83,8% (пранопрофен - 67,6%); честотата на нежеланите реакции в групата на бромфенак е 0,9% (в групата с пранопрофен - 1,8%). Предимствата на бромфенака се дължат на факта, че лекарството, поради наличието на атом на брома, лесно прониква в роговичната тъкан; концентрацията на лекарството в тъканите на окото в терапевтична концентрация се поддържа в интервал от 12 часа.

През 2013-2014 г. Русия също проведе сравнителни проучвания на 0,1% концентрация на бромфенак (Nakwan) и диклофенак. Основното показание за клиничните проучвания е облекчаването на асептичния възпалителен процес при пациенти, подложени на FEC. Проучванията показват по-изразен ефект на бромфенака (вмъкнат 2 r / d) в сравнение с диклофенак (инстилиран 4 r / d).

По-висока ефективност на лекарството, в сравнение с контролната група, е доказана при лечение на патологии като блефарит, склерит, конюнктивит.

Голям интерес представлява използването на бромфенак като спомагателен компонент при лечението на заболявания, които изискват използването на инхибитори на ангиогенезата. Ефективността е, че използването на бромфенак в комбинация с анти-VEGF терапия значително намалява броя на инжекциите.

В заключение проф. В.П. Йеричев отбеляза, че Nakwan има изразен противовъзпалителен и аналгетичен ефект при пациенти, подложени на FEC. Употребата на лекарството Nakwan подобрява спазването; честотата и естеството на нежеланите събития не надвишават подобни усложнения в случай на други НСПВС.

Професор Е. Н. говори за опита от използването на инфразвукова пневмомасаж с кардиопулс при комплексното лечение на акомодационни нарушения с рефракционни грешки Йомдина (Москва). Комплексното лечение, включващо инфразвукова кардио-белодробна пневмомасаж в комбинация с инстилации на 2,5% ирифрин и нискоинтензивна лазерна стимулация на цилиарното тяло на апарата McDel 09, подобрява състоянието на акомодация и намалява скоростта на прогресия на късогледството. Изчезването на астенопичните явления е достатъчна причина да препоръчаме включването на този тип функционално лечение в рехабилитационната система на пациенти, чиито дейности са свързани със значителен визуален стрес, по-специално, работещи дълго време за компютър или ангажиране с всякакъв друг вид визуално интензивна и прецизна работа.

Докладът „Лазерно лечение на първичната глаукома с отворен ъгъл: традиции и иновации“ беше представен от T.V. Соколовская (Москва). Ораторът говори за резултатите от експеримента YAG-лазерно активиране на трабекули (YAG-LAT). Установено е, че YAG-LAT и SLT не водят до изразени деструктивни промени в цилиоъгълната зона и по-специално до разрушаване на трабекуларната мрежа, което потвърждава ниската инвазивност на методите. YAG-LAT и SLT имат минимален риск от усложнения и могат да се извършват в амбулаторни условия. Нормализирането на офталмотонуса след лазерна интервенция е постигнато в 88% от случаите при пациенти от 1-ва група, в 81% от 2-ра група и в 86% от случаите в 3-та група пациенти, което потвърждава ефективността на методите при лечението на пациенти с POAG. Стабилизирането на зрителните функции, показателите за състоянието на зрителния нерв при по-голямата част от изследваните пациенти ни позволява да направим заключение за стабилизирането на глаукоматозния процес след лазерно лечение. За разлика от SLT, YAG лазерно активиране на трабекули може да се използва за лечение на POAG, независимо от наличието или отсъствието на пигментация на структурите на трабекуларната зона, но резултатите от нея са по-малко стабилни в случай на силна пигментация на структурите на дренажната зона. YAG-LAT и SLT могат да се използват за лечение на пациенти в началните етапи на POAG с неефективността на антихипертензивната терапия, неспособността на пациента да спазва предписанието на лекаря и противопоказанията за хирургично лечение.

В края на доклада искам да благодаря на организаторите, които положиха много усилия, за да се проведе конференцията. По време на работата участници и експерти обсъдиха най-подходящите научни теми, свързани с почти всички области на офталмологията. Всяко изпълнение беше информативно и интересно. Организационният комитет успя да създаде единно информационно пространство, където експертите даха възможността да предложат най-новите разработки, а публиката имаше интерес да се запознае с резултатите от новите проучвания и най-важното - да обмени опит.

По време на конференцията беше създадена бизнес атмосфера, при която всеки участник можеше да се почувства част от една обща офталмолози.

Кератоконус - симптоми и лечение

Какво е кератоконус? Причините, диагнозата и методите на лечение ще бъдат разгледани в статията на д-р Нежибовская Ю.В., офталмолог с опит от 6 години.

Определение на болестта. Причини за заболяването

Кератоконусът е хронично заболяване на роговицата, при което тя губи способността си да поддържа сферична форма, става по-тънка, удължена, става мътна и не изпълнява естествени функции [2]. Днес тази диагноза често се среща в медицински доклади..

Заболяването е описано за първи път подробно през 1854 г. [1], но все още не съществува еднозначно мнение за естеството на появата му в медицината..

В зависимост от причините, заболяването е първично и вторично [3].

Основният (вроден) кератоконус се развива независимо, сякаш без видима причина. Защо процесът на смяна на роговицата внезапно започва? Днес медицинската наука няма еднозначен отговор на това - има само много теории за развитието на болестта. Помислете за най-популярните.

Наследственост. Науката дава около 10% на този фактор. Най-често се наблюдава автозомно доминиращ тип наследяване, когато поне един от родителите има генетичен дефект. Безспорните доказателства за тази теория са семейните случаи на кератоконус, честата му комбинация с редица наследствени заболявания и синдроми, както и установените особености на хода на кератоконуса при монозиготни и дизиготни близнаци [4]. Според статистиката кератоконусът е по-често срещан при хора от монголоидната раса и южните националности (азербайджанци, арменци и др.) [7].

Природни и екологични условия. Разпространението на кератоконуса сред населението на Англия е 3,3 на сто хиляди души, докато в Нова Зеландия, където живеят хора от същата страна, повече от 20 на сто хиляди души [7]. Такава значителна разлика в подобни генетични групи е свързана с променящите се климатични условия - повишена слънчева инсолация. В страни с по-студен климат (Финландия, Дания, Япония и Русия) честотата на кератоконуса е значително по-ниска, а формите на болестта са по-малко агресивни.

Факторът на околната среда също играе роля. Например кератоконусът в силно индустриализирани планински райони на Урал е много по-рядък (един на 500 хиляди от населението), отколкото в степните, екологично чисти райони (един на сто хиляди от населението). Освен това в 83% от случаите децата, юношите и младежите под 29 години се разболяват [8].

Имуноалергична теория. Още преди 30 години в кръвния серум на около 59% от пациентите с кератоконус е открито повишено ниво на имуноглобулин (Ig) от клас Е - антитела, участващи в имунния отговор на организма. Днес е надеждно известно, че при хора с кератоконус имунната хомеостаза е нарушена (защита на организма от външни влияния), броят на Ig M, C3 и C4 компонентите на комплимент се увеличава, дефектът на T-супресори се увеличава и количеството на Ig G се увеличава, което води до нарушаване на авто-толерантността (устойчивост на тялото ) към антигените на собствената им роговица. Но въпреки такива данни, надеждността на връзката е противоречива и не е потвърдена в многоцентрови проучвания.

Неврохуморална теория. Появата на кератоконус често се случва по време на пубертета. Много автори виждат ролята на ендокринните фактори, дисбаланса на хипофизно-диенцефалната система, адипогениталната недостатъчност, хипер- или хипотиреоидизма в това.

Литературата обхваща и вирусни и метаболитни теории, теорията за патологията на десмет мембраната (роговия слой) и други. Цялото им многофакторно естество показва липсата на единно и пълно разбиране на причината за кератоконуса.

Вторичният (придобит) кератоконус се развива като следствие от операция на роговицата, например популярната ексимерна лазерна корекция на зрението и кератотомия. Това се дължи на намаляване на биомеханичните свойства на роговицата по време на образуването на нейната клапа и намаляване на общата дебелина на стромата (основното тяло) на роговицата по време на ексимерна лазерна аблация.

През 1998 г. е публикувана информация за роговичната субитация (кератиктазия) след ексимерна лазерна хирургия [18]. В статията се посочва, че от всички пациенти с вторичен кератоконус, 4% са били хора след PRK (фоторефрактивна кератиктомия), а 96% са пациенти след лазерна корекция LASIK.

В Русия рискът от кератоконус, провокиран от операция, е 1-5% [5]. Честотата на възникване, според чуждестранни автори, варира между 0,02% и 0,6% [17]. Подобрените методи за изследване на пациенти и оборудване днес могат да сведат до минимум рисковете от развитие на болестта.

Симптоми на кератоконус

Обикновено кератоконусът се развива при юноши на 13-16 години. Има и случаи на по-ранно (8-12 години) и по-късно (20-30 години) начало [9].

Скоростта на прогресия на кератоконуса зависи от възрастта, в която заболяването се появява за първи път: колкото по-млад е пациентът, толкова по-бързи и по-трудни са промените в роговицата. Смята се, че болестта най-активно се развива през първите 5-10 години, след което прогресията на болестта по правило спира или забавя значително. Така че при хора под 30 години кератоконусът прогресира в 80% от случаите, а при хората над 30 години - само в 20% от случаите [9].

Често първото оплакване при хора с кератоконус е намаляване на зрението, невъзможността да се подобри зрителната острота с конвенционални очила или лещи и честата смяна на очилата. Също така пациентите могат да забележат отблясъци, проблясъци, изкривяване на предмети, мъгливо изображение, зачервяване и сухота в очите.

Допълнителни симптоми могат да бъдат разпознати от лекаря по време на прегледа на пациента. Те зависят от степента на развитие на кератоконуса:

• появата на абнормен астигматизъм (нарушена способност на окото да фокусира светлинните лъчи върху ретината), усилване на съществуващия преди това астигматизъм, повишена пречупваща сила на роговицата над 45-46 диоптъра;
• изтъняване на стромата (основно вещество) на роговицата в центъра, конична изпъкналост напред;

• микроскопия на роговицата - пукнатини в обвивката на десмет (Vogt striae);
• повърхностни и след това дълбоки белези на стромата;
• в крайните (крайни) етапи, изпъкналост на долния клепач при гледане надолу (симптом на Мунсън), пръстеновидно отлагане на желязо в епителния слой около конуса (пръстен на Кайзер - Флейшер) [10].

Патогенеза на кератоконус

Кератоконусът е сложно заболяване с доста сложна патогенеза. Въпреки че днес се счита за "незапалима патология", многобройни съвременни изследвания доказват, че възпалителните фактори участват активно в развитието на кератоконуса. Повечето проучвания при сълза на пациенти с кератоконус разкриват повишаване на нивото на матричната металопротеиназа-9 (MMP-9) и провъзпалителните молекули на имунната система - интерлевкин-6 (IL-6) и фактор-алфа-тумор некроза (TNF-α) [19].

Роговицата е прозрачна и никак не е случайна. Колагенът, който е основният му компонент, не е хомогенен. Различните структурни части на роговицата са представени от различни видове колаген. Това съотношение на колагенови влакна прави роговицата прозрачна.

С кератоконуса се нарушава съотношението на колагеновите влакна: общото количество колаген, както и колагенът от I и III тип, намалява [25]. Деформацията и замъгляването на роговицата също се влияе от промяна в ориентацията на колагеновите фибрили, което води до тяхното реорганизиране.

Стромата (основното вещество) на роговицата е представена главно от колагенови влакна, потопени в извънклетъчната гликопротеинова матрица, която действа като съединителна тъкан. Следователно количествените и качествените промени, които настъпват по време на неправилното развитие на съединителната тъкан (дисплазия), също влияят върху нейните биомеханични свойства.

По този начин, патофизиологичната верига на кератоконуса включва:

• промени в структурата на стромата;
• дисбаланс между провъзпалителните и противовъзпалителните фактори;
• оксидативен стрес (увреждане на клетките поради окисляване) и клетъчна свръхчувствителност, причинена от дисбаланс на ензими, които увреждат ензимните клетки и антагонистите.

Класификация и етапи на развитие на кератоконус

Все още няма единна класификация на кератоконуса, но има няколко авторски класификации. Най-често на практика те използват класификацията на Амслер-Крумейх (1998) [23].

Според биомикроскопията се разграничават и четири етапа на кератоконус.

В класификацията от Титаренко З.Д. (1984) разграничават пет степени на болестта.

Усложнения с кератоконус

Острият кератоконус (оток на роговицата) е често и тежко усложнение на хроничен процес. Възниква поради разкъсвания на мембраната на десмет. Проявява се като рязко намаляване на зрителната острота и силен синдром на роговицата - фотофобия, парене и дразнене на очите.

Няма консенсус относно тактиката за провеждане на остро състояние. Някои автори смятат, че не се изисква специфично лечение, тъй като състоянието се решава от само себе си. Други предполагат, че са необходими медицинско лечение или активна хирургическа тактика: въвеждане на автоложна кръв в предната камера на окото, роговичната превръзка и дори кератопластика - трансплантация на роговицата [21].

В случай на нелекуван остър кератоконус, отокът на роговицата спонтанно преминава в рамките на 4-5 месеца. След спиране на острия процес роговицата е леко сплескана в резултат на образуването на непрозрачност и локално затваряне на зоната на разкъсване на обвивката на десмет.

Спонтанно разкъсване (перфорация) на роговицата като усложнение е доста рядко. По правило се наблюдава при пациенти с изключително развит кератоконус, въпреки че в литературата са описани редки случаи на перфорация в началните стадии на заболяването. Утежняващ фактор, авторите посочват бременността, дългосрочното локално лечение с кортикостероиди и наранявания на очите [22].

Диагностика на кератоконус

На първо място се проверява зрителната острота и авторефрактометрията - подробно изследване на роговицата на окото. По тестови марки авторефрактометрия, например, пръстени, човек може да прецени деформацията на роговицата. Ако роговицата е с конусна форма, тогава един пръстен има формата на неправилен овал, а осите на двата пръстена не съвпадат.

Използвайки авторефрактометър или кератометър, можете да откриете, че радиусът на кривината на роговицата е намалял и кератометричните данни са неравномерно увеличени. При по-изразен кератоконус резултатът от изследването не може да се получи. Това се дължи на висока степен на астигматизъм (кривина на роговицата), чиято стойност надхвърля измерването на устройството, или с замъгляване на роговицата..

При провеждане на скиоскопия - оценка на способността на окото да пречупва лъчи на светлината - ще се забележи „симптом на маслена петна“..

Не забравяйте да проведете биомикроскопия на роговицата - проверка на структурата на окото. Той помага да се наблюдават промени в роговицата: разреждане или замъгляване на стромата, засилена визуализация на роговичните нерви, замъгляване на обвивката на десмет, конусовидна форма, кератоконусови линии, замъгляване на мембраната на боуман и т.н..

Кератотографът помага надеждно да се идентифицира кератоконусът дори в началния етап. Той визуализира роговицата напълно: радиусът и дебелината на роговицата, предните и задните повърхности, асиметриите. Кератотопограмата диагностицира неправилен (неправилен) астигматизъм на кератометричната карта, повдигане (повдигане) на задната повърхност, изтъняване на централната дебелина на роговицата. Често изтънените области са показани в червено и дори не най-опитният лекар ще може да подозира патология.

Извършен е и преден OCT - кератотомография. Той също така визуализира патологията на роговицата, спомага за динамичното наблюдение на заболяването и дори оценява наличието на латентна кератоконус на непрогресираща аномалия на задната повърхност на роговицата..

Не се изисква лабораторна диагноза [20].

Лечение на кератоконус

Единен алгоритъм за управление на пациенти с кератоконус все още не съществува. Съвременната литература представя методи на лечение, които са фокусирани върху стадия на заболяването.

Основната задача на специалиста, диагностицирал кератоконуса, е правилно да информира пациента за избора на метод за лечение и рехабилитация. В началния етап на кератоконуса се извършва корекция на зрението или контакта, а в случаите на ясно изразен кератоконус - контактна корекция на зрението (склерални или твърди роговични лещи) или чрез / слоева кератопластика.

Това, което днес е в арсенала на офталмологията?

Омрежването

Омрежване - лечение на кератоконус с ултравиолет и рибофлавин (специален витамин). Този нов метод е предложен от Тео Сийлер, немски офталмолог през 1997 г., а през 2003 г. са публикувани първите успешни клинични изпитвания на подобно лечение [11]. Оттогава омрежването на роговицата е навлязло в клиничната практика и е широко използвано повече от 10 години в различни европейски страни и повече от пет години в различни страни по света. Разрешение за провеждане на процедурата в Съединените щати обаче беше издадено едва през 2016 г. [12].

Методът се основава на укрепване на биомеханичните свойства на роговицата - колагенови влакна, връзките между тях, както и тяхното пространствено структурно разположение. UV омрежването под влияние на сенсибилизатор - 0,1% рибофлавин, разтворен в 20% декстран - инхибира метаболитните процеси в строма колаген, като по този начин повишава биомеханичната стабилност на роговицата [12].

Разработени са много различни техники за омрежване на роговицата. Все още се провеждат множество изследвания за ефективността на методите и процента на използвания рибофлавин..

Процедурата на омрежване е минимално травматична, извършва се под локална анестезия и обикновено е неудобна само през първите няколко дни след интервенцията. След лечението пациентите отбелязват повишаване на зрителната острота.

В 95% омрежването спира прогресията на кератоконуса. Процентът на хирургичния риск е около 1% (инфекция, белези, бавно зарастване и др.) [13].

Омрежването се извършва дори в юношеска възраст, но ефективността му е по-висока в ранните стадии на заболяването. В случай на развит кератоконус вече е невъзможно да се извърши процедурата.

Имплантация на роговичен сегмент

Този метод на лечение включва укрепване на страната на роговицата, срещу върха на разширението, като се използват специални сегменти - пръстени. Въвеждането на такива сегменти в роговицата подобрява зрителната функция (например подобрява зрителната острота), но не решава проблема с прогресията на кератоконуса [15]. Недостатъците включват и икономическия фактор: операцията е много скъпа.

Операцията по въвеждането на сегменти технически не е сложна. Задължителни условия за имплантиране - прозрачност на централната зона на роговицата и достатъчна централна дебелина.

Този метод на лечение е показан в ранните етапи на пречупване. Други предимства на имплантацията включват:

• няма риск от отхвърляне;
• изравняване на роговицата, без да нахлува в централната й зона;
• значително трайно намаляване на пречупването;
• обратимост на процедурата: в случай на усложнения сегментите се отстраняват, като се запазват офталмометричните характеристики, които са били преди операцията.

кератопластика

Има два варианта за кератопластика - слоеста и чрез роговична трансплантация.

Апотеозата на борбата за зрение е чрез кератопластика. Въпреки използването на фемтосекунден лазер, тази операция е с висок риск. Успехът му зависи от възрастта на пациента и състоянието на тялото му.

Въпреки широкото използване на кератопластика при лечението на кератоконус, тази операция има недостатъци:

• риск от отхвърляне на трансплантация и ограничена продължителност на живота;
• остатъчна следоперативна късогледство и астигматизъм;
• дългосрочни рискове от инфекция;
• проблеми с донорски материал;
• висока цена на експлоатация [14].

Друг неприятен минус на кератопластиката е образуването на нови кръвоносни съдове в роговицата. При липса на съдове в роговицата имунната система няма директен достъп до горния си слой. В този случай всички имунни процеси протичат бавно и внимателно. Когато се появят съдове, имунитетът рязко започва да реагира на трансплантация.

Но вероятно най-голямото зрително разочарование на пациентите след кератопластика е ниската зрителна острота. Това състояние е свързано с хирургичен астигматизъм, което е почти невъзможно да се избегне. Според професора от Бостън Пери Розентал, повече от 40% от пациентите след кератопластика използват корекция, а зрителната им острота е средно 20/50 (0,4) [15].

Дълбокопластовата кератопластика с кератоконус е само част от хирургическата практика. Значителната му разлика от кератопластиката от край до край е оперативната корекция на кератоконуса със запазване на ендотела на роговицата на пациента. Това намалява риска от отхвърляне на трансплантация..

Оптична корекция

Прогресията на кератоконуса е добра причина да се консултирате с хирург относно операцията: омрежване или имплантиране на стромални сегменти. Но ако прогресията не се наблюдава или е под голям въпрос, операцията не е оправдана. Какво да правя? Изберете адекватна оптична корекция и наблюдавайте динамично.

Днес в Русия има няколко вида корекция на контакта:

• меки индивидуални лещи за кератоконус (няколко варианта);
• хибридни лещи (хибридни меки и твърди лещи);
• твърди газопропускливи роговични лещи и твърди корнеосклерални лещи;
• твърди газопропускливи склерални лещи.

Един популярен начин за компенсиране на зрителната острота е чрез газонепропускливи твърди лещи. Те са в непосредствена близост до външната част на окото, изглаждат всички дефекти на роговицата и образуват най-правилната оптична повърхност.

Газопропускливите лещи са склонни. Те разчитат на склерата и не влизат в контакт с роговицата и клепачите. Те имат стабилно прилягане през целия ден, осигуряват комфорт и висока зрителна острота. Такива лещи променят геометрията на роговицата чрез истински сълзотворен филм и течност, което компенсира нередовния астигматизъм.

Оптичната корекция може да се използва в комбинация с хирургия: избор на лещи след инсталиране на интрастромалния сегмент или трансплантация на роговицата. Това позволява на пациентите да виждат света по-добре..

Прогноза. Предотвратяване

Към днешна дата болестта има хроничен характер, пациентът все още не е успял да се възстанови напълно. Съвременните методи за лечение и рехабилитация обаче помагат да се поддържа сравнително високо качество на зрителните функции при пациенти с кератоконус от различни етапи.

Ако не се лекува, прогресивното намаляване на зрителната острота може да доведе до увреждане и увреждане на пациента, до слепота и нужда от грижи отвън.

Хората с кератоконус се препоръчват динамичен мониторинг с контрола на кератотограми след 4, 6, 12 месеца с избор на тактика на лечение, ако е необходимо.

В момента е възможно предотвратяване само на вторичен кератоконус. Включва:

• висококачествен подбор на пациенти за ексимерна лазерна хирургия с кератотопограми на задната повърхност;
• ако има повишен риск, изборът на по-безопасен хирургичен метод за пациента от ексимерна лазерна корекция или активно наблюдение преди интервенцията (контрол на параметрите на роговицата);
• динамично наблюдение на пациенти, подложени на ексимерно лазерно лечение.